病例学习泛低蛋白血症的诊断与治疗

泛低蛋白血症在患有慢性腹泻的犬中是一种比较常见的疾病。患该病的动物通常都有持续性腹泻的病史，但也可发生于急性腹泻患犬中。泛低蛋白血症被定义为低白蛋白和低球蛋白，从而导致的低总蛋白。当患病动物有低白蛋白、低球蛋白、低总蛋白三者时，这总是与肠道丢失相关的。导致单纯低白蛋白血症的其他原因包括肝脏疾病和蛋白尿，这些原因很少会同时导致低球蛋白的出现。严重的胃肠道出血和严重的败血症在泛低蛋白血症上并不常见。然而，有慢性疾病史的犬更有可能患有肠道蛋白丢失。因此，当出现泛低蛋白血症时，需密切胃肠道的情况。接下来是一例犬泛低蛋白血症，介绍该病的常见诊断工作、治疗选择和预后情况。

病例：查理（Charlie）是一只4岁的约克夏犬，一只与它同窝出生的犬死于腹泻。在最近的3-4个月里，查理一直有断断续续的腹泻，它的主人很担心。在治疗的过程中，食物改变（Iams低残留）和甲硝唑治疗，对疾病没有起到明显的改善。查理腹部有扩张和可能的液体波动感。主人注意到查理出现这种情况已经有3周了。实验室检查显示白蛋白值为1.4，球蛋白值为1.6，总蛋白值为3.0，胆固醇值也显示低值89。从检查结果看，查理出现了典型的泛低蛋白血症——一种约克夏犬比较常见的疾病。

临床症状：患泛低蛋白血症的病犬通常都会出现慢性或急性的腹泻。在大部分病例中，病史中都会有几周到几个月不等的慢性腹泻。也会有相关性的呕吐、食欲降低、体重下降症状出现。食物改变和甲硝唑等常规治疗很少能对腹泻起到作用。有一些品种犬易发泛低蛋白血症，特别是麦色梗、约克夏、挪威伦德猎犬和巴辛吉犬。

体格检查：患该病的患犬体格检查时并没有特异性症状，通常只能检查出体重下降。因为存在低白蛋白血症，如果白蛋白值低于1.5，患犬会出现腹水。

鉴别诊断：出现泛低蛋白血症的可能原因有：肠道炎症（IBD），淋巴瘤，小细胞淋巴瘤（相较于犬，猫更常见）和淋巴管炎/淋巴管扩张。犬可能会出现IBD和淋巴管扩张的结合，而淋巴管扩张可能是原发性问题，其更难治疗。

诊断：

1基本检查包括全血细胞计数（CBC）、生化检查、尿液分析，依据年龄和品种考虑是否进行甲状腺激素水平测定。也要考虑VB12水平测定和粪检。

肝脏疾病不会导致球蛋白水平的降低，因肾脏疾病导致的蛋白尿也不会使球蛋白水平降低。然而，为了获得基本信息，尿液分析仍然要做。如果病史支持一种肝脏成分跟疾病进程相关，则需进行胆汁酸的检查。

患泛低蛋白血症的犬会由于肠道丢失胆固醇而出现低胆固醇，因为白蛋白的降低出现低钙。

2下一步通常需要进行腹腔超声检查。超声检查是为了排除肠道肿物和其他与生化检查变化不相关的异常。超声检查的偶然发现包括肝脏或脾脏的肿物，这些偶然发现会改变客户原先的治疗程序和原先的诊断计划。在超声检查时，没有见到一致性的变化，便不能进行确诊。但是，有时能见到继发于乳糜管扩张的粘膜高回声区就意味着淋巴管扩张。淋巴结肿大可以进行抽吸穿刺，特别是当他们的回声强度意味着不仅仅只是炎症的时候。放射科医生通常能辨认出淋巴结的变化是与炎症还是与肿瘤更相关，从而帮助决定是否需要进行抽吸穿刺。

3为了确诊泛低蛋白血症的原因，通常需要进行肠道活组织检查。然而，如果可能是淋巴瘤，有时可以通过对肿大的淋巴结进行细针抽吸穿刺进行诊断。另一方面，小细胞淋巴瘤通过抽吸穿刺很难进行确诊。确认肠道粘膜层出现结构改变才能确诊小细胞淋巴瘤，因此，推荐活组织切片。当患者进行淋巴结抽吸穿刺时，通常会有证据表明增生和活动性，但很少能诊断小细胞淋巴瘤。通过内窥镜或手术可以获得活组织切片。必须好好照顾进行手术活组织检查的患者，因为低蛋白患者手术后的愈合能力更差，也因此，内窥镜通常是一个更好的诊断选择。

治疗：主要的治疗是强的松的免疫抑制，剂量2.2mg/kg，一天一次或者将这个剂量分开为一天两次。很多患者在治疗2-3周后，会出现明显的治疗效果：血液中蛋白水平升高后，腹泻问题会得到解决。在所有变化得到解决之前，不能减少强的松的剂量。如果在这段时间内，治疗效果不是很理想，可以加用另外的药物，包括甲硝唑、苯丁酸氮芥、咪唑硫嘌呤和/或环孢菌素。食物有时也可以帮助治疗，饲喂一些低脂食物如IamsLowResidue、皇家犬胃肠道狗粮（RoyalCaninegastrointestinal）或者希尔斯ID(Hill’sID)，或者水解食物如希尔斯ZD(Hill’sZD)或普瑞纳HA（PurinaHA）。为了防止低VB12的出现，每周都必须进行VB12的补充。在治疗的初始阶段，可联合使用呋塞米和螺内酯进行辅助治疗，用以帮助控制相关腹水症状。

预后：预后良好到谨慎，取决于该病的严重程度和对治疗的应答。如果患病动物在最初的几周内，情况没有得到改善，那么长期预后是很令人担忧的。很多患病动物最终能减少甚至停用所有药物，但也有一些患病动物需要终身治疗。治疗的目的是找到维持正常蛋白水平和身体状况的最低可能用药剂量。

MichellePressel,DVM,DACVIM,PacificVeterinarySpecialists＆EmergencyService

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