男，41岁，5年来多次ALT异常升高，偶

病例

男，41岁，5年来多次体格检查发现肝功能丙氨酸转基酶(ALT)异常升高，1～5正常上限（ULN）之间，偶尔伴总胆红素(TBiL)1～2ULN，病毒性肝炎标志物（甲～戊）、非嗜肝病毒（EBV,CMV等）自身免疫性抗体：抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体(SMA)、抗肝肾微粒体抗体-1(LKM1)、抗核膜糖蛋白抗体（gp）、抗可溶性酸性核蛋白抗体（SP）、抗肝细胞胞浆抗原1型抗体（LC-1）、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体(SLA/LP)等）多次检查均阴性。考虑不明原因肝病。予水飞蓟剂，双环醇等治疗肝功能能缓解并正常。今年7月20日，复出现肝功能异常，查ANAU/ml（10U/ml,迪安，ELISA法）。病理检查见图，符合免疫性肝炎的病理特点，追问病史，此次发病前2周有口服罗红霉素的治疗“感冒”3天病史，并且多年来有服用罗红霉素治疗“感冒”的习惯。最后诊断药物诱导的自身免疫性肝炎（Druginducedautoimmunehepatitis，DIAIH）。

药物诱导的自身免疫性肝炎

药物诱导的自身免疫性肝炎即是在药物的作用下，肝脏的病理损伤以及血清学表现类似AIH的过程的疾病，其根本原因是药物性肝炎（Druginducedliverinjure,DILI）诱导的机制目前公认为两类，一是药物诱导的超敏反应；二是药物诱导的自身免疫性损伤。正是药物性肝炎这个免疫特性，近年，出现了药物诱导的自身免疫性肝炎（DIAIH）的疾病诊断，并且报道越来越多。

目前诱导自身免疫性肝炎的药物

20年前，ICA首先提出了HRS-1的概念，其后各大协会争相对HRS和AKI的定义进行了完善，

目前报道的DIAIH药物有：替尼酸、酚丁、甲基多巴、双肼酞嗪、二甲胺四环素、呋喃妥英、氯美辛、丙基硫氧嘧啶、双氯芬酸、英夫利昔、干扰素a、干扰素D、非诺贝特、他丁类、依那西普、阿达木单克隆抗体、吲哚美辛、匹莫林、美洛昔康、特比萘芬、替尼、阿托西汀、苯丙香豆素、四环素等。

罗红霉素诱导自身免疫性肝炎

20年前，ICA首先提出了HRS-1的概念，其后各大协会争相对HRS和AKI的定义进行了完善，

王淑珍等报道，患儿,女,8岁,因“支气管肺炎”医院给予阿奇霉素静脉滴注?后口服罗红霉素,1周后出现乏力?食欲减退,尿黄如浓茶色,于医院就诊,查ALTIU/L,天冬氨酸转氨酶(AST)IU/L,TBiLμmol/L?病毒性肝炎及非嗜肝病毒等均阴性,考虑“药物性肝炎”后予保肝治疗一月后正常,当年12月再次“支气管肺炎”治疗(具体不详),出现肝功能ALTU/L,和继续保肝治疗正常,年3月复查肝功能,ALTU/L,TBiL正常,白蛋白(ALB):球蛋白(GLB)?血清铜蓝蛋白?铁及铁蛋白和红细胞沉降率均正常?到解放军三O二医院就诊,查ANA和LKM-1均阳性?后病理检查,最后诊断为DIAIH,为罗红霉素诱导?

DIAIH的诊断与治疗

目前，DIAIH的诊断仍然缺乏特异性的诊断标准。当患者出现自身抗体阳性、高丙种球蛋白血症以及组织学检查出现自身免疫性肝炎样表现，排除了其他肝病，并采集到可疑药物的应用史时，应考虑到DIAIH的诊断。一旦患者诊断为DIAIH，立即停用可疑药物是最主要的措施，应用糖皮质激素和免疫抑制剂常常有较好的应答。在一项关于DIAIH的临床特征和预后的临床研究中，发现停用激素后在持续36个月的随访中，DIAIH患者均没有复发；停用免疫抑制剂后病情复发的病例只有1例二甲基四环素诱发的AIH。因此，根据停用激素和免疫抑制剂后的反应，可以帮助我们鉴别DIAIH和特发性AIH。如停用激素后无复发，诊断上应考虑DIAIH；如停用激素后复发，则应考虑特发性AIH的诊断。有时，确切的诊断需要长时间的随访才能最终确定。在此项研究中，DIAIH患者组织学并没有表现为有肝硬化，在之后的随访观察中也未进展为肝硬化，提示DIAIH患者通常预后良好。

来源：老谭说肝病作者：谭友文

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