肾活检的指征和并发症

可行经皮肾活检的原因有很多，包括确立准确的诊断、有助于确定推荐的治疗性质、协助做出治疗是否无效的决定、确定活动性（即潜在可逆的）和慢性（即不可逆的）病变的程度。活动性或慢性病变程度有助于判断预后和对治疗有反应的可能性。此外，肾活检也可帮助评估遗传病。

单纯依据肾脏病理的预后评估可受到取样大小的影响（特别是局限性病变），并且在含有少数（即≤5个）肾小球的活检中可能不是很准确，认识到这点很重要。肾活检的结果总是需要结合临床和实验室特征进行解读。例如，慢性病变（间质纤维化及肾小管萎缩）是既往损伤程度和持续时间的一种征象。

经皮肾活检的常规评估涉及光镜下的组织检查、免疫荧光检查和电子显微镜技术。评估中每项检查都可以提供重要的诊断信息。活检标本的常规免疫荧光检查应包括评估IgG、IgM、IgA、C3、C1q、白蛋白、纤维蛋白和免疫球蛋白κ和λ轻链。特殊检查包括血清淀粉样蛋白A沉积、IgG亚类（IgG1-4）和胶原蛋白链（α3、4和5）的评价，在某些可用的情况下这些检查会有帮助。

通常需要电子显微镜的诊断包括微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis,FSGS）、膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、薄基底膜肾病和Alport综合征、感染后肾小球肾炎、HIV相关性肾病、淀粉样变性、免疫球蛋白沉积病和纤维样(免疫触须样)肾小球病。

肾活检的指征和可能不必要肾活检的情况

不同的肾脏科医师进行肾活检的指征有所不同，在很大程度上取决于呈现出的体征和症状。

自体肾活检的总比率以每百万人口中的实施数量（permillionpopulation.PMP）表示，该数值在不同地区有所不同。成年人中的肾活检率比儿童中高。这些肾活检率的差异不是由肾脏病理类型的差异导致的，而是由人们对该操作在疾病诊断、预后和治疗方面的价值判断决定。在许多学术医疗中心，移植肾的活检数比那些为诊断疾病而实施的自体肾活检多。

肾活检的结果影响了高达60%病例的治疗。然而，肾活检的效用可能会因指征不同而有很大差异。年龄较大本身并不是肾活检的禁忌证。

单纯肾小球性血尿

对于无症状镜下血尿（即有异形红细胞的持续性镜下血尿、试纸尿干化学检测蛋白尿为阴性、血清肌酐浓度正常、血压正常）的患者，肾活检并不会改变治疗，因为这样的患者一般预后较好。当进行肾活检时，通常发现结果正常或出现以下3个异常之一：IgA肾病、遗传性肾炎（Alport综合征）或薄基底膜肾病。那些没有蛋白尿的大多数IgA肾病或薄基底膜肾病患者的长期预后良好，并且除了血管紧张素转化酶抑制剂外，对这些疾病都没有明显有效的治疗方案。然而，一些患者（如Alport综合征患者）可能因为要遗传咨询而需组织学诊断。

因此，不常规使用肾活检对单纯肾小球性血尿作出特异性的诊断，除非同时还存在蛋白尿或肾功能不全的证据。

如果不行肾活检，需要持续性随访以监测是否出现蛋白尿或疾病进展。这点对于IgA肾病尤其重要，因为大部分首次出现孤立性血尿的患者会在很多年间发生疾病进展（如发生蛋白尿、高血压、肾功能不全）。

持续性非肾小球性血尿的患者无需进行肾活检，这样的患者需要进行彻底的泌尿系统评估。

孤立的非肾病性蛋白尿

若患者表现为轻度蛋白尿（小于-mg/d）、没有肾小球性血尿、通常肾功能正常、没有可引起肾小球肾炎的全身性疾病（如系统性红斑狼疮、血管炎或副球蛋白血症）的临床或血清学证据，则通常不进行肾活检。这些患者中的一些会有轻度原发性局灶节段性肾小球硬化、IgA肾病或膜性肾病；然而，此情况下无需免疫抑制疗法，因为非肾病性蛋白尿的预后通常极好。其他患者会由于缺血性肾损伤（可见于肾硬化）或肾单位丧失（可见于反流性肾病），而有继发性局灶节段性肾小球硬化。

许多肾脏科医师对稍高度的非肾病性蛋白尿患者（1-2g/d）进行常规肾活检，但该蛋白尿可由长期的糖尿病或高血压等病况解释的情况除外。如果这样的患者不愿接受活检，在蛋白尿或血清肌酐浓度增加或新发高血压的情况下，应进一步鼓励患者同意进行活检。

肾病综合征

大多数有明显特发性肾病综合征（即没有明显的基础疾病）的成人和大龄儿童需要肾活检。在这种情况下，可能存在特发性肾病综合征的三大病因中的一种，即微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化，或膜性肾病。在大龄儿童和成人中，肾活检结果通常会影响治疗决策。系统性红斑狼疮患者通常也需要肾活检，因为也可能发生增生性肾小球肾炎。

相较于这些需要活检的指征，也有多种肾病综合征患者在诊断时通常不需进行肾活检。不需活检的患者包括：

●有多年糖尿病的患者，其最初的表现是中度增加的蛋白尿，多年来慢慢进展为明显蛋白尿。然而，也有可能会发生非糖尿病性肾病，并且也会有各种各样的临床线索提示非糖尿病性疾病。

●肾病综合征的患者，从病史和肾外表现，似乎都是由于原发性或继发性淀粉样变导致的，而淀粉样变可由创伤更小的组织活检（如腹部脂肪垫或直肠活检）诊断出。相反，活动性狼疮性肾炎患者通常行肾活检以确定出现的疾病类型。

●6岁以下儿童的肾病综合征急性发作，因为超过90%的病变为微小病变肾病。大龄儿童可因其他原因发生肾病综合征。

●患者（儿童和成人）类固醇敏感型肾病综合征在适当的免疫抑制治疗停止后复发，如微小病变肾病频繁复发。可能由某种药物导致的肾病综合征患者，这些药物可为非甾体类消炎药、帕米膦酸二钠、青霉胺、金或锂。停用诱发药物后可长达数年才可恢复，如由于青霉胺或金导致的肾病综合征。如果肾病综合征伴有中度至重度急性肾损伤，则诊断时可进行肾活检。

●已确诊为恶性肿瘤的患者。主要相关的疾病是膜性肾病合并实体瘤和少见的血液系统恶性肿瘤，如慢性淋巴细胞白血病、微小病变肾病合并淋巴瘤或白血病。在这些情况下，有效治疗恶性肿瘤通常可使肾病综合征缓解。

●随着时间推移蛋白尿逐渐增加的严重肥胖患者，这通常是亚肾病性，而不是肾病综合征的突然发作。这些患者常有继发性FSGS（称作肥胖相关性肾小球病）或糖尿病肾病，减肥通常可以改善继发性FSGS患者的蛋白尿。相反，对肾病综合征的肥胖患者，我们会进行肾活检。

急性肾病综合征

急性肾病综合征（即出现血尿、细胞管型、蛋白尿，经常合并高血压和肾功能不全）通常由一种全身性疾病引起，需要肾活检来确诊和指导治疗。然而，某些情况下在等待肾活检时就需要开始治疗。例如显微镜下多血管炎、肉芽肿病伴多血管炎（Wegener肉芽肿）或抗GBM抗体病。这些疾病与急速进展的肾小球性肾炎相关联，在合适的临床情况下，血清学检查发现循环抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophilcytoplasmicantibodies,ANCA）或抗GBM抗体可提示这些疾病。

在狼疮性肾炎中行肾活检的原因是多样的。合并急性肾功能不全且尿沉渣镜检有大量活动性发现的患者可能有多处病变，需要肾活检以确定诊断、判断预后并指导治疗。在后期疾病进展时也可再次活检以区分是活动性狼疮（这可能需要免疫抑制治疗）还是以前炎性损伤的瘢痕形成（这可能需要用血管紧张素转换酶抑制剂进行抗高血压治疗）。

肾小球肾炎也可由丙型或乙型肝炎病毒、真菌或寄生虫培养阳性、或慢性细菌性脓肿导致。建议对这样的患者进行肾活检。

根据最近的咽炎或皮肤感染的临床病史及链球菌酶检测和/或喉咙或皮肤A组β溶血性链球菌感染培养阳性，推测诊断为链球菌感染后肾小球肾炎（poststreptococcalglomerulonephritis,PSGN）的患者，通常不进行肾活检。如果感染消退，PSGN恢复迅速。利尿剂通常在1周内开始使用，血清肌酐在3-4周恢复到以前的基线水平。如果血尿反复发作（提示IgA肾病），在适当治疗6周后仍有持续性低补体血症，和/或血清肌酐水平进行性升高，那么应考虑是否为其他原因引起了肾小球肾炎并进行肾活检。

对于由感染性心内膜炎导致的肾小球肾炎患者或分流性肾炎患者，通常也不进行肾活检，控制感染后这些患者的肾病通常会快速恢复。

原因不明的急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭的最常见原因（肾前性疾病、急性肾小管坏死和尿路梗阻）在临床上不需要肾活检就可作出诊断。诊断不明确时需要肾活检，有时继发于药物的急性间质性肾炎即是如此。相比之下，对于在数年内出现肾萎缩或缓慢进展性慢性肾功能衰竭的患者，一般不行肾活检，因为活检发现可治疗疾病的可能性非常小。

肾活检的术前评估

在经皮肾活检术前，应对患者进行病史采集、体检和特定的实验室检查。活检部位上覆皮肤应无感染的征象，血压应控制良好。患者也应能遵从简单的指令。

如果可用，推荐行完整的生化检查、全血细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、出血时间等实验室检查。一旦发现出血素质，应当在肾活检之前进行适当评估和治疗。

常规检测出血时间的价值仍存争议。但用开放手术的出血时间（开放手术中可直接止血）外推封闭手术（如经皮肾穿刺活检术）的出血时间目前尚不清楚。这是一个重要的问题，因为慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）患者可能会有出血时间的延长，因此，在这一人群中出血时间可能是有价值的。虽然没有随机前瞻性研究来评估在经皮肾穿刺活检中出血时间的应用价值，但观察性研究已表明出血时间异常患者的出血并发症的发生率是正常患者的3-5倍。然而，其他病例系列研究则报告风险没有增加。血小板功能的其他检测方法可能证明有用，但在这种情况下尚未被验证。

活检之前应用肾脏超声来评估是否存在可妨碍经皮穿刺活检实施的任何解剖异常（如孤立肾、多囊肾、异位肾或马蹄肾、小的强回声肾或肾积水等）及其大小。活检时通常要行肾脏超声，除非在CT引导下进行或由外科医生作为开放手术进行。

因为出血是肾活检术的主要并发症，所以评估应侧重于是否有出血素质的任何证据，近期是否使用过阿司匹林或非甾体类抗炎药。为了确保正常的凝血功能，患者应在计划择期活检的时间前至少1-2周就停止使用抗血小板或抗血栓药物（如阿司匹林、ω-3脂肪酸、GPIIb/IIIa抑制剂、双嘧达莫和非甾体类抗炎药），并且活检后1-2周也应避免使用。应用肝素的患者应在活检前一日停用肝素。

如果凝血试验正常且没有显著贫血，临床上显著出血的发生率会最大限度的降低。如果尿毒症患者或出血时间异常患者的诊断急迫，可通过开放手术进行肾活检，或者使用各种可能的措施纠正出血素质后再活检，这些措施包括使用新鲜冰冻血浆或去氨加压素（dDAVP）。当出血时间延长并且该延长与已知能损害血小板功能的药物无关时，我们静脉给予去氨加压素0.3μg/kg，半小时后重复检测出血时间。如果出血时间恢复正常，我们可以进行经皮肾穿刺活检术。然而，相关研究警告，即使使用去氨加压素矫正出血时间后，出血风险可能仍高于开始时出血时间正常者。如果在给予去氨加压素后出血时间仍延长，我们会将患者转为行非经皮穿刺的肾活检。

相对禁忌证：以下情况通常不会为诊断原发性肾脏疾病而行经皮肾穿刺活检术：

●小的强回声肾（小于9cm），通常提示慢性不可逆性肾脏疾病

●孤立自体肾

●多发双侧肾囊肿或肾肿瘤

●无法纠正的出血素质

●使用抗高血压药物无法控制的严重高血压

●肾积水

●处于活动期的肾或肾周感染

●可能增加风险的肾脏解剖异常

●穿刺活检部位的皮肤感染

●患者无法配合

美国医师协会的健康和公共政策委员会于年发表的意见书规定了经皮自体肾活检的绝对禁忌证，包括无法控制的严重高血压、难以控制的出血素质、患者不合作及孤立自体肾。妊娠、高龄不是肾活检的禁忌证。

对于接受长期抗凝治疗的患者，计划行肾活检时有许多问题是必须考虑的。这些问题包括：

●肾活检对诊断、预后和/或治疗是否必不可少。

●长期抗凝的指征和抗凝治疗暂停后血栓形成的风险（如静脉和动脉血栓形成、心脏机械瓣膜）。

●肾活检术后出血的风险。除了抗凝治疗，使活检后出血风险增加的因素包括肾功能水平（和相关的血小板功能障碍）、贫血和血压。

因此，对应用华法林长期抗凝患者的处理必须因人而异，通常需与血液学和心脏病学专家协商，酌情治疗。

以下是关于此类患者治疗的一般指南：

●停止华法林使INR偏离到1.5以下，如果必须紧急行肾活检，可给予维生素K逆转。肾活检前一旦INR低于2和肾活检后至重新开始口服抗凝药物期间，是否需要应用肝素取决于血栓形成或栓塞的感知风险。

●对于需要静脉给予肝素的患者，应在肾活检前至少停用6小时让APTT恢复正常，如果可能的话，应该至少12-24h后才恢复用药。我们认为，优选停用肝素更长时间，可长达1周，除非血栓形成风险超过出血风险。虽然大多数临床上严重的出血是在肾活检后12-24h才发现的，但出血可能在肾活检后长达数日才发生。应密切监测使用肝素的患者是否有出血征象（生命体征、连续血细胞比容）。

●如果没有临床上显著的出血证据(部分通过连续监测血红蛋白或血细胞比容确定)，那么大多数临床医师会在活检后约7日重新给予口服抗凝药。

●对所有的患者，但特别是那些出血风险增加的患者，我们建议在肾活检前后控制血压使目标值低于/90mmHg。

如果经皮肾活检不可行，可考虑开放肾活检，可以的话也可考虑经颈静脉肾活检。

孤立自体肾曾被认为是经皮肾穿刺活检的绝对禁忌证，因为担心大量的出血可能导致肾切除，从而使患者失去所有的功能性肾实质。这种情况下首选的方式是像外科手术一样行开放式肾活检。

技术

所有患者应签署肾活检知情同意书，应确定是否可能对局麻药和含碘溶液过敏。在肾活检操作前，建立外周静脉通道，通常让患者呈俯卧位，在其腹部下放置一个枕头。如果患者妊娠或非常肥胖，活检可采取坐位、侧卧位或斜仰卧位。有些焦虑的患者可能需要轻度镇静，但是应用镇静剂时，应慎重考虑药物的副作用。

经皮肾活检通常采用局部麻醉（通常为1%的盐酸利多卡因）在超声引导下进行。超声检查可以定位出要穿刺的肾脏下极区域（此处穿刺到大血管的风险最小），确定肾脏大小，并检测出意料之外的肾脏囊肿，此时可能需要使用对侧肾。

肾下极定位后，需在皮肤上作出标记以明确活检穿刺针插入的部位随后对该部位进行备皮和麻醉。然后在超声引导下，使用脊椎穿刺针来定位肾下极包膜并对活检针道进行麻醉。

对皮肤切小口以便于穿刺后，最常使用实时超声引导活检针直接进入肾下极。这个有些繁琐的程序有一个优势，即在获取空芯针穿刺活检组织时，可以直接看见穿刺针的位置。

在肾脏无法很好地观察到时，CT扫描是一个替代选择，例如明显肥胖的患者或小的强回声肾脏患者。

有多种不同的活检针可供选择，包括手动针和自动弹簧式活检针。活检针的选择在很大程度上取决于个人的偏好。为获得安全性、取材满意度和患者舒适度的最优化选择，推荐使用14G或16G弹簧活检针在实时超声引导下进行自体肾和移植肾的穿刺活检。

一般推荐获取有2个针芯肾组织。然而，可能的诊断不同，需要的肾组织数量也会有所不同。例如，弥漫性增生性狼疮性肾炎与局灶性病变（大致定义为在光镜下受累肾小球少于50%）之间的鉴别可能需要高达个肾小球才能有一个合理的统计确定性以做出诊断；使用经皮穿刺活检很少获得该数量的肾组织，因此抽样误差可解释局灶性病变患者临床结局上表面的差异。

并发症

出血：出血是肾活检的主要并发症。活检后出血可进入以下三个部位：(1)进入集合系统，导致显微镜下或肉眼可见血尿，并可能导致输尿管梗阻；(2)进入肾包膜下，导致压力填塞和疼痛；或(3)进入肾周间隙，导致血肿形成和可能的血细胞比容大幅下降。罕见情况下，穿破肾动脉、主动脉[53]或静脉侧支（在肾静脉血栓形成的患者）可导致严重出血,大多数临床上严重的出血在肾活检后的12-24h发现。

如前所述，在部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、血小板计数和出血时间正常时，出血的发生率最低。出血的其他临床危险因素包括高血压、肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR）降低、贫血、年龄较大、使用较大（14G）的活检针，以及对急性肾脏病患者进行穿刺活检时。

一项纳入34项回顾性研究和前瞻性研究的系统评价（例应用实时超声引导下行自体肾活检的患者）发现不同出血并发症的发病率约为：

●一过性显微镜下血尿（3.5%）

●需要输红细胞（0.9%）

●需要血管造影干预来控制出血（0.6%）

●需要肾切除术来控制出血（0.01%）

●死亡（0.02%）

在此系统评价中，出血并发症的发生率因特定的风险因素而有所不同。需要红细胞输注的发生率总体来说是0.9%，在具有以下特点的患者中，平均发生率显著较高：

●收缩压大于或等于mmHg（1.4%vs0.1%）

●血清肌酐大于或等于2mg/dL（μmol/L）（2.1%vs0.4%）

●血红蛋白浓度低于12g/dL（2.6%vs0.5%）

●年龄超过40岁（1%vs0.2%）

之前的报告提示，某些疾病发生并发症的风险增加，这些疾病包括：自身免疫性疾病、终末期肾脏疾病、急性肾小管坏死和淀粉样变性。然而，更多的后续研究显示在系统性淀粉样变性或单克隆免疫球蛋白血症的患者中，没有发现出血并发症的风险增加。

肾活检前应用去氨加压素（dDAVP）可减少出血的风险。这在一个单中心随机安慰剂对照试验中显示，研究中例患者在超声引导下行自体肾穿刺活检前被随机分配至接受去氨加压素组或安慰剂组。所有患者均为出血风险较低者：所有患者估算的GFR大于60mL/（min·1.73m2）、血压低于/90mmHg、凝血参数正常（包括出血时间正常）。

去氨加压素组患者在肾活检术后超声筛查中较少检测到血肿（13.7%vs安慰剂组为30.5%）。血肿无临床症状，因为肾活检后两组之间血红蛋白没有差异，两组中都没有肉眼可见血尿，也都不需要输血及干预。

预防可通过超声检测到而不会引起症状的血肿，其临床益处尚不明确。另外，本研究的效能不足以检测去氨加压素的不良反应，如血栓形成或低钠血症。对于出血风险低的患者，我们建议不要在肾活检前使用去氨加压素。

肾活检的其他可能并发症（与出血相关或不相关）包括：

●4%的患者疼痛持续超过12h。这个问题在肉眼可见血尿患者可能是由于血凝块导致输尿管梗阻，或可能是肾包膜下血肿使肾包膜被牵拉导致。

●高达18%的患者由于相邻的动脉和静脉壁被损伤从而形成动静脉瘘。活检后的瘘通常无临床症状，在1-2年内自发消退。有症状的动静脉瘘会引起血尿、低血压或高输出心脏衰竭，现在已较罕见。可通过彩色多普勒超声或动脉造影术来确定诊断。可用经导管动脉栓塞术或外科结扎来闭合一个有症状的动静脉瘘。

●另一种罕见的并发症是“Page肾”导致的慢性高血压。在这种情况下，大的包膜下血肿压迫引起缺血，从而导致肾素-血管紧张素系统的持续性激活。

●0.2%的患者可能会发生肾周软组织感染，最常发生于活动性肾实质感染患者。

●罕见情况下，可发生肝脏、胰腺或脾脏的穿刺损伤。

患者应在穿刺后仰卧4-6小时，然后卧床休息一夜。为帮助检测出血和其他并发症，活检后密切监测生命体征，并在活检后不同的时间点进行尿液分析和全血细胞计数。为最大限度减少出血的风险，应好好控制血压（目标值/90mmHg）。

肾活检后应观察多久，主要是由并发症（特别是出血）的时间进程决定的。一项报告很好地探讨了这个问题，该报告包含例自体肾活检成人，这些成人均有正常的出血时间、无凝血障碍证据且血压稳定。在实时超声引导下进行肾活检，最后例患者使用了自动活检针。主要研究结果如下：

●整体的主要并发症（出血严重到需要输血或侵入性操作、败血症、急性肾梗阻或衰竭或死亡）发生率为6.4%，而轻微并发症的发生率为6.6%。

●在4h、8h、12h和24h内，临床识别出发生主要并发症的患者比例分别为38%、67%、89%和91%。小并发症的时间进程也类似。

●观察8小时或更少时间会错过33%的并发症。

由此得出结论：观察24h是最佳的，超过90%的主要并发症在这期间发现。因此，大多数患者应观察一夜，需监护生命体征并在第二日早晨复查血细胞比容。然而，在低风险的患者（血清肌酐浓度2.5mg/dL(μmol/L、血压/90mmHg、没有凝血障碍的证据）中，有研究描述了更短的观察期。

识别处于并发症低风险的患者已引起







































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