肾功能不全为首发临床表现多发性骨髓瘤的

　作者及来源

马瑞霞,李作林,王彤,武国华,吴义丽等.

中华肿瘤杂志,,38(7):

摘要

目的探讨仅以肾功能不全为首发临床表现的多发性骨髓瘤(MM)的临床特征。

方法回顾性分析例确诊为MM患者的临床资料，以患者首次就诊时血肌酐μmol/L为标准分为肾功能不全组和肾功能正常组。采用非条件Logistic回归分析MM患者肾功能不全的独立影响因素。

结果肾功能不全组患者的免疫球蛋白以三系(IgG、IgA和IgM)减少为主，占55.7%；而肾功能正常组患者以IgG型为主，占54.3%，差异有统计学意义(P0.)。肾功能不全组和肾功能正常组患者的低IgM水平(0.4g/L)、血红蛋白、白细胞、血沉、尿酸、校正血钙、总蛋白、球蛋白、蛋白尿和血尿差异均有统计学意义(均P0.05)。非条件Logistic回归分析结果显示，低IgM水平、血沉、血红蛋白、总蛋白、蛋白尿、血尿和尿酸为影响MM患者肾功能不全的独立因素(均P0.05)。

结论低IgM水平(0.4g/L)是仅以肾功能不全为首发症状MM患者的重要临床特征。对于肾功能不全伴免疫球蛋白三系减少或低IgM水平的中老年患者，应早期排除MM，减少误诊。

正文

多发性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)是一种浆细胞异常增生，导致单克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)异常分泌的恶性肿瘤，可累积全身各个系统，主要包括血液系统、骨骼系统和肾脏等。MM肿瘤细胞独特的生物学特性决定了其临床表现多种多样，部分患者以肾功能不全为首发症状，其起病隐匿，易误诊而延误治疗。本研究中，我们回顾性分析了例MM患者的临床表现，以提高临床医师对该病的认识，提出降低误诊率的建议，改善患者的预后。

资料与方法1临床资料：

收集2年1月至年12医院收治的以肾功能不全为首发的70例MM患者和肾功能正常的70例MM患者的临床资料。以患者首次就诊时血肌酐(SCr)μmol/L为标准分为肾功能不全组和肾功能正常组，整理和分析两组患者的临床资料，包括年龄、性别、免疫球蛋白IgM、血红蛋白、血小板、血白细胞、网织红细胞百分率、血沉、血总蛋白、血白蛋白、血球蛋白、尿酸、校正血钙、血钾、蛋白尿和血尿等。全组患者的男女之比为1.37∶1，平均发病年龄61.7岁。其中肾功能不全组70例，男女之比为1.12∶1，年龄为(63.26±10.58)岁；肾功能正常组70例，男女之比为1.69∶1，年龄为(60.07±9.82)岁。

2有症状MM及肾功能不全的诊断标准：

全组有症状MM患者符合年中国多发性骨髓瘤诊治指南的诊断标准，均行骨髓穿刺术。骨髓瘤肾病肾功能不全定义为：诊断为MM，SCrμmol/L，且患者无脱水、感染、使用造影剂和肾毒性药物等影响肾功能的病史，同时排除其他原发和继发肾脏疾病。

3统计学分析：

采用SPSS20.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料采用±s描述；偏态分布的数据采用中位数(M)和四分位数[第25百分位数(P25)，第75百分位数(P75)]描述离散程度；计数资料采用频数(频率)描述。符合正态分布和方差齐性的计量资料的比较采用两独立样本的t检验；不符合正态分布或方差齐性的计量资料和等级资料的比较采用秩和检验；无序分类资料的比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析。检验水准α＝0.05。

结果

1．临床特征：

MM伴肾功能不全患者均以急、慢性肾功能不全为首发临床表现，急性肾功能衰竭21例，慢性肾功能不全49例。46例患者行血液透析治疗，经积极治疗后肾功能好转而脱离透析者18例，需维持性血液透析治疗(透析时间3个月)12例，于诊断后3个月内死亡16例。

2．肾功能正常和不正常组患者的血清免疫球蛋白类型比较：

肾功能不全组以免疫球蛋白三系(IgG、IgA和IgM)减少为主，占55.7%；两系减少型(免疫球蛋白三系中两系低于正常值，一系在正常范围内)占20.0%；IgG型占14.3%；三系均在正常范围内占4.3%。肾功能正常组以IgG型为主，占54.3%；IgG型占27.1%；三系减少型占5.7%；两系减少型占5.7%；三系均在正常范围内占7.1%。两组患者的免疫球蛋白类型构成比差异有统计学意义(χ2＝60.66，P0.)。

3．影响MM患者肾功能不全的单因素分析：

肾功能不全组中，男性患者33例(47.1%)，年龄为(63.26±10.58)岁；肾功能正常组中，男性患者44例(62.9%)，年龄为(60.07±9.82)岁，差异均无统计学意义(均P0.05)。肾功能不全组中64例(91.4%)患者IgM水平降低(0.4g/L)，肾功能正常组中51例(72.9%)患者IgM水平降低，差异有统计学意义(P＝0.)。肾功能不全组患者的蛋白尿(1＋～3＋)和血尿(1＋～3＋)的发生率分别为71.4%和74.3%，肾功能正常组患者分别为21.4%和28.6%，差异均有统计学意义(均P0.)。肾功能不全组中34例(48.6%)患者存在校正后高钙血症，肾功能正常组中仅有14例(20.0%)患者存在校正后高钙血症，差异有统计学意义(P0.)；肾功能不全组患者的血钾为(4.57±0.90)mmol/L，肾功能正常组的血钾为(4.34±0.37)mmol/L，差异无统计学意义(P＝0.)；肾功能不全组患者的血沉、血红蛋白、白细胞、总蛋白、球蛋白和尿酸与肾功能正常组患者比较，差异均有统计学意义(均P0.01)；两组患者的网织红细胞、血小板和白蛋白差异均无统计学意义(均P0.05，表1)。

4．影响MM患者肾功能不全的多因素Logistic回归分析：

非条件Logistic回归分析结果显示，IgM、血沉、血红蛋白、总蛋白、蛋白尿、血尿和尿酸为影响MM患者肾功能不全的独立因素(均P0.05，表2)。

讨论

本研究结果显示，仅以肾功能不全为首发表现，且无脱水、感染及使用肾毒性药物等引起肾功能损伤因素的MM患者，其免疫球蛋白以三系(IgG、IgA和IgM)减少为主。多因素Logistic回归分析显示，低IgM水平是以肾功能不全为首发症状MM患者的重要指标之一，贫血和高尿酸血症等亦是MM患者肾功能不全的危险因素。

有研究显示，MM好发于老年男性，在欧美地区，MM患者的中位发病年龄为65岁。而本研究显示，MM患者的平均发病年龄61.7岁，比报道的年龄偏小，原因可能与不同种族的基因表型和肿瘤发病的年轻化有关。

本研究中，伴肾功能不全的MM患者无脱水、感染和使用肾毒性药物等影响肾功能的证据，考虑肾功能不全主要由游离轻链损伤肾脏引起，即骨髓瘤肾病。与杨成等报道不同，该部分患者免疫球蛋白以三系(IgG、IgA和IgM)减少为主(55.7%)，肾功能不全组和肾功能正常组患者的免疫球蛋白构成比差异有统计学意义(P0.05)，且多因素Logistic回归分析显示，低水平IgM可能为MM患者肾功能不全的重要指标。原因考虑为：(1)轻链型MM(lightchainmultiplemyeloma,LCMM)：约20%的MM患者，血中只有免疫球蛋白轻链异常分泌，其他完整型免疫球蛋白表达受抑制，故称为LCMM。其临床表现与典型的MM相似，但以肾脏损害尤为突出。有研究显示，约65%的LCMM患者首次诊治时伴有肾脏损害。(2)非分泌型MM：因其不分泌血M蛋白和尿Bence－Jones蛋白，故诊断困难。以贫血和溶骨性病变更常见，而肾功能衰竭并不常见。(3)IgD型MM：因其在血清电泳上仅显示非常小的单克隆波峰，或者根本无波峰，故诊断非常困难。临床表现以溶骨性病变和淀粉样变性更常见。(4)MM的异质性：本研究中，以肾功能不全为首发症状的MM患者多表现为免疫球蛋白三系减少，可能与MM基因异质性有关。嗜肾脏损害可能是MM基因异质性的表现之一，但其具体机制需进一步研究。此外，本研究中，8例患者免疫球蛋白检测未见异常，20例患者重复行骨髓穿刺术最终确诊MM，这提示部分MM患者有其特殊的异质性和临床表现。因此，对于怀疑MM的患者，即使免疫球蛋白未见异常，必要时亦要行骨髓穿刺术以明确诊断。

血液系统异常是MM和慢性肾功能不全患者的共同表现。临床上，易将MM引起的贫血误诊为慢性肾功能不全所致的肾性贫血。本研究中，78.6%的MM患者伴有不同程度的贫血，肾功能不全患者较肾功能正常者贫血更严重且血白细胞水平较高，但肾功能不全组和肾功能正常组患者的血小板差异无统计学意义(P0.05)。因此，以肾功能不全伴贫血起病的患者，无典型MM所致的全血细胞减少时，不能仅仅考虑为慢性肾功能不全所致的肾性贫血，要警惕MM的可能。本研究中，多因素Logistic回归分析显示，贫血亦是引起肾功能不全的危险因素，与Portolés等报道一致。有研究显示，促红细胞生成素可以改善贫血，延缓肾功能减退。因此，对于MM合并肾功能不全的患者建议积极改善患者的贫血。

有研究显示，对于一种或多种免疫球蛋白(IgG、IgA和IgM)降低的患者应进一步行血清蛋白电泳检查。但部分患者只有肾小球滤过功能受损导致血清游离轻链(serumfreelightchain,SFLC)清除受损时，SFLC才能被免疫固定电泳所检测到。因此，该检查亦存在一定局限性，易误诊和漏诊。目前临床上，将SFLC及κ/λ比值作为MM的常规检查。有文献报道，可将SFLC和κ/λ比值作为评估患者MM可能性的指标。本研究中，高达91.4%的肾功能不全患者IgM水平低于正常，最终行1次或数次骨髓穿刺术确诊为MM。因此，对于以肾功能不全伴免疫球蛋白三系(IgG、IgA和IgM)降低或低水平IgM起病的患者，建议行以下检查：(1)血清和尿蛋白电泳；(2)血清和尿液κ/λ比值；(3)骨髓穿刺术检查及寻找MM其他脏器受累的诊断线索。同时，对于高度怀疑MM患者，即使1次骨髓穿刺术结果阴性，亦不能排除MM，必要时重复骨髓穿刺检查，避免误诊。

仅以肾功能不全为首发临床表现的MM，临床上并不常见，资料收集较为困难，本研究纳入了2年1月至年12医院肾内科就诊的该类病例，样本较为珍贵，期待有更大样本含量的研究对本研究结果加以验证。本研究中，我们探讨了MM患者肾功能不全与IgM水平的关系，结果显示，低IgM水平可能是鉴别以肾功能不全起病MM患者的一个重要指标，提示对于肾功能不全伴低IgM水平的中老年患者，应早期排除MM，其具体机制有待于进一步探讨。

马瑞霞,李作林等.

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长按







































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