碘对比剂的不良反应及处理对策

碘对比剂的不良反应及处理对策

碘对比剂是放射诊断中使用最多的药品。随着影像设备的发展及介入治疗项目的广泛开展，碘对比剂的应用逐年增加。无论是放射科医生、介入诊疗医生还是其他临床医生，了解碘对比剂的不良反应及处置都是十分必要的。碘对比剂的不良反应可分为全身性不良反应、器官特异性不良反应［如对比剂肾病（contrast-inducednephropathy,CIN）以及对比剂诱导的心血管、肺或神经毒性，本文仅涉及CIN］和对比剂外渗3大类。

1、全身性不良反应

根据不良反应出现的时间不同，碘对比剂引起的全身性不良反应可分为急性不良反应、迟发性不良反应和晚迟发性不良反应3种类型。急性不良反应是指在注射对比剂后1h内出现的不良反应；迟发性不良反应是指注射对比剂后1h到1周内出现的不良反应；晚迟发性不良反应是指注射对比剂1周后出现的不良反应。

1.1急性不良反应

1.1.1临床表现

急性不良反应多见于20~50岁患者，而50岁以上患者较少发生。急性不良反应按照其严重程度可分为轻度、中度和重度3种，临床上以轻、中度不良反应更常见。轻度不良反应的持续时间短、症状和体征有自限性且无进展的表现，通常不需特殊治疗；中度不良反应的症状和体征更显著，表现为中等程度的在临床上明显的局部或全身症状和体征，需要立即处理；重度不良反应的症状和体征常常是危及生命的，需立即识别并立即积极抢救（表1）。

1.1.2发生率

使用离子型与非离子型碘对比剂后，轻度、中度和重度不良反应的发生率分别为15%和3%、1%~2%和0.2%~0.4%以及0.2%和0.04%，使用离子型碘对比剂后出现不良反应的风险是使用非离子型碘对比剂的5~10倍。碘对比剂所导致的致死性不良反应罕见，离子型与非离子型碘对比剂的此风险大致相似，约为1/。

1.1.3发病机制

碘对比剂的急性不良反应按照发生机制可分为特异质反应（又称过敏样反应）和物理-化学反应2种，前者与所用碘对比剂剂量无关，后者与剂量有明确关联。

1）特异质反应

与所用碘对比剂的剂量无关且事先不可预知，是碘对比剂不良反应的主要类型，确切机制虽不清楚，但目前普遍认为其发生涉及到多种因素，包括直接诱导细胞释放介质、抗原-抗体反应、酶诱导、激活补体系统、激活激肽系统和激活纤维溶解系统，最终造成细胞释放介质（如组胺、血清素等），使机体产生一系列的临床症状和体征[4]。Szebeni的研究分析认为，碘对比剂诱发的过敏反应大多数属于假性过敏反应，这种过敏反应不是由于直接的抗原-抗体结合诱发的典型的Ⅰ型过敏反应。碘对比剂作为一种半抗原，与白蛋白结合后成为完全抗原，致使机体处于致敏状态，引起的抗原-抗体反应属于Ⅲ型超敏反应。因这种超敏反应的高危因素、临床表现和处理措施均与过敏反应相同，故又称为过敏样反应，主要表现为荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、呼吸困难和休克等。

2）物理-化学反应

是碘对比剂进入血液循环后所引发的反应，其发生率及严重程度与所用碘对比剂的剂量、理化性质和注射速率有关，属于碘对比剂的毒性作用。碘对比剂不良反应中常见的恶心、呕吐、皮肤潮红、发热及局部疼痛等均由其所致。例如，碘对比剂的高渗性可导致局部疼痛、烧灼感、血管内皮损伤和心律失常等；碘对比剂分解产生的电荷会扰乱机体电离环境，高渗离子型碘对比剂更容易破坏血脑屏障而引起癫痫发作。高黏度碘对比剂可降低局部血流速度、引起组织缺氧，如CIN即与碘对比剂的黏度有很大关联。

1.1.4预防及处理措施

碘对比剂结构中的苯环及其连接的碘原子均具有毒性，且多数碘对比剂的全身不良反应不可预见。因此，对碘对比剂的不良反应，关键在于积极预防，具体包括熟知碘对比剂使用的禁忌证、掌握碘对比剂使用的原则、评估危险因素和做好急救准备工作，并在发生严重不良反应时做到准确识别、及时实施抢救。

1）禁忌证

未治愈的甲状腺功能亢进是使用碘对比剂的绝对禁忌证。水溶性碘对比剂内含有少量游离碘，甲状腺功能亢进患者使用后有造成甲状腺危象的风险，故甲状腺功能亢进未治愈患者不能使用碘对比剂。甲状腺功能亢进的危险因素包括毒性弥漫性甲状腺肿患者、多结节甲状腺肿和自主功能性甲状腺肿患者，特别是老年患者和生活在饮食碘缺乏地区的患者。因此，在使用碘对比剂前，一定要明确患者是否有甲状腺功能亢进；对正在接受治疗的甲状腺功能亢进患者，应向内分泌科医生咨询是否可以使用碘对比剂，如内分泌科医生确认可以使用碘对比剂，建议仅使用能满足诊断需要的最小剂量，且在使用碘对比剂后仍然密切观察患者的情况。此外，由于使用水溶性碘对比剂后会导致甲状腺对放射性同位素的摄取减少、使对甲状腺异常的诊断和治疗被延迟数周，故注射碘对比剂后2个月内应当避免进行甲状腺放射性同位素碘成像检查。

2）使用原则

使用碘对比剂必须遵循产品说明书规定的剂量和适应证；碘对比剂使用前需权衡临床获益及可能出现的不良反应；使用能达到诊断目的的最小用量；避免短时间内重复使用，确有必要重复使用的，建议2次使用的间隔时间≥14d；尽量选用非离子型、等渗或次高渗碘对比剂；使用碘对比剂前无需进行碘过敏试验，除非产品说明书注明有此要求；碘对比剂使用前加温到37℃；注射碘对比剂前、后对患者充分水化；注射碘对比剂后至少观察患者30min。

3）不良反应的危险因素

碘对比剂急性不良反应的危险因素包括患者和碘对比剂两方面的因素。患者方面，具有表2所示危险因素时，使用碘对比剂后出现急性全身不良反应的危险增加。在使用碘对比剂前，了解患者是否存在不良反应的危险因素十分重要。碘对比剂的急性不良反应更容易发生于20~50岁间的患者，在50岁以上患者中则相对少见。不过，老年患者如果出现不良反应，情况往往比较严重，因为他们承受严重全身不良反应的能力较差。有过敏史的患者发生严重不良反应的危险增加3倍；既往使用碘对比剂后出现全身不良反应的患者发生不良反应的危险增加5倍；哮喘患者使用高渗碘对比剂后发生严重不良反应的危险增加10倍，使用低渗碘对比剂后的危险增加6倍。

对β-受体阻滞剂在碘对比剂不良反应发生中所起的作用至今仍有争议。Lang等报道，服用β-受体阻滞剂的患者使用碘对比剂后的过敏样反应发生率增加。相反，Greenberger等的研究却显示，服用非选择性β-受体阻滞剂、心选择性β-受体阻滞剂或钙通道拮抗剂并不会增加碘对比剂过敏样反应的危险。有趣的是，这两篇文献均报道，服用β-受体阻滞剂的患者使用碘对比剂后如出现过敏样反应，其在接受治疗时会出现响应迟缓现象。

碘对比剂方面，既往使用碘对比剂后出现过不良反应的患者，他们使用离子型碘对比剂后再次出现不良反应的发生率为17%~35%，而使用非离子型碘对比剂后再次出现不良反应的发生率降低到5%。

4）做好急救准备

（1）医护人员的准备

放射科医护人员要熟悉和掌握碘对比剂的性能、用量、禁忌证以及不良反应的处理方法，掌握必要的急救措施。

（2）设备和药品的准备

检查室内要备有急救设备与药品，固定位置并由专人负责。检查室中必须备有的抢救器械包括装有复苏药品（必须定期更换）和器械的抢救车；医用氧气管道或氧气瓶、或氧气袋；血压计、吸痰设备和简易呼吸器等。检查室中必须备有的急救用药包括肾上腺素（1∶）、组胺H1-受体阻滞剂（如异丙嗪、苯海拉明）、地塞米松、阿托品、生理盐水或林格液和抗惊厥药（如地西泮）等。

（3）建立抢救应急通道

建议建立与急诊室或其他临床相关科室针对碘对比剂不良反应抢救的应急快速增援机制，以确保在不良反应发生后如有需要，各科临床医生能够及时赶到抢救现场进行抢救。

5）碘对比剂急性不良反应的识别

在注射碘对比剂的全过程中均可能发生不良反应，但绝大多数不良反应发生在注射后30min内。有资料显示，90%的严重和致死性不良反应发生在注射碘对比剂后的20min内，60%以上发生在最初的5min内。因此，对患者在接受碘对比剂后最初30min内的观察和监控非常重要。患者出现的任何轻微的症状、体征都可能是许多严重威胁生命的不良反应的开始。只要患者有不适主诉，就应严密监视、尤其是对生命体征，直至症状减轻或消失。

6）不良反应处理的基本原则

对轻度不良反应，一般不需处理，会自行缓解。也可根据具体情况给予对症治疗，同时密切观察病情变化。对中度不良反应应该积极治疗；对需要使用药物治疗的不良反应，还要及时呼叫临床医生参与处理。对重度不良反应必须紧急抢救，进行心、肺、脑复苏，给予抗过敏、抗休克治疗，并立即通知重症监护室、急诊科和麻醉科等的医生共同参与抢救治疗。

7）推荐的急性不良反应一线治疗方案

（1）恶心、呕吐

一过性的：支持性治疗。重度的、持续时间长的：应考虑适当使用止吐药物。

（2）荨麻疹

散发的、一过性的：包括观察在内的支持性治疗。散发的、持续时间长的：应考虑适当使用组胺H1-受体阻滞剂肌肉内或静脉内注射治疗，但可能发生嗜睡和（或）低血压。严重的：考虑使用肾上腺素（1：）治疗，其中对成人肌肉内注射0.1~0.3ml，对6~12岁儿童注射成人剂量的1/2，对6岁以下儿童注射成人剂量的1/4。必要时重复给药。

（3）支气管痉挛

氧气面罩吸氧（6~10L/min）。β2-受体激动剂定量吸入剂治疗（深吸2~3次）。肾上腺素（1：）肌肉内注射：血压正常时，0.1~0.3ml（对有冠状动脉疾病的患者或老年患者使用较小的剂量），但对儿童患者剂量为0.01mg/kg、最大不超过0.3mg；血压降低时，0.5ml，但对儿童患者的剂量，6~12岁的为0.3ml、6岁以下的为0.15ml。

（4）喉头水肿

氧气面罩吸氧（6~10L/min）。肾上腺素（1：）肌肉内注射：0.5ml（必要时重复给药）；但对儿童患者的剂量，6~12岁的为0.3ml、6岁以下的为0.15ml。

（5）低血压

①纯性低血压

抬高患者的双腿。氧气面罩吸氧（6~10L/min）。静脉内快速补液（普通生理盐水或林格乳酸盐）。如上述措施无效，肌肉内注射肾上腺素（1：）0.5ml（必要时重复给药）；但对儿童患者的剂量，6~12岁的为0.3ml、6岁以下的为0.15ml。

②迷走神经反应（低血压和心动过缓）

抬高患者的双腿。氧气面罩吸氧（6~10L/min）。静脉内注射阿托品0.6~1.0mg，必要时于3~5min后重复给药，对成人的总剂量可达3mg（0.04mg/kg）；但对儿童患者的剂量为0.02mg/kg（每次最大剂量为0.6mg），必要时重复给药，总剂量可达2mg。静脉内快速补液（普通生理盐水或林格乳酸盐）。

（6）全身过敏样反应

向复苏小组求助。必要时进行气道吸引。出现低血压时，抬高患者的双腿。氧气面罩吸氧（6~10L/min）。肌肉内注射肾上腺素（1：）0.5ml（必要时重复给药）；但对儿童患者的剂量，6~12岁的为0.3ml、6岁以下的为0.15ml。

1.2迟发性不良反应

迟发性不良反应的主要表现为皮肤反应，多见于青年和妇女以及有过敏史的患者。等渗非离子型碘对比剂的迟发性不良反应发生率更高。等渗二聚体碘对比剂和次高渗单聚体碘对比剂的迟发性不良反应发生率分别为10.9%和5.6%。迟发性不良反应的确切发生机制尚不清楚，可能是T细胞介导的反应，危险因素则包括既往出现迟发性不良反应、使用白介素-2治疗和非离子型二聚体碘对比剂。注射碘对比剂后可出现各种迟发性症状，如恶心、呕吐、头痛、肌骨骼疼痛和发热，但许多症状与碘对比剂的使用无关，临床上须注意识别。皮肤反应是真正的迟发性不良反应，表现为皮肤斑丘疹、红斑、荨麻疹和血管性水肿等，可通过皮肤试验进行确诊。多数迟发性皮肤不良反应为轻、中度，具有自限性，不需预防性用药，治疗主要为对症治疗，与治疗其他药物引起的皮肤反应相似，如使用H1-受体阻滞剂、局部用皮质激素。为避免再次发生迟发性皮肤反应，推荐使用与既往使用不同的碘对比剂，并避免使用在皮肤试验时出现交叉反应的药物。

1.3晚迟发性不良反应

晚迟发性不良反应偶见于未经治疗的Graves病或结节性甲状腺肿、包括老年和（或）缺碘患者，可引起甲状腺功能亢进。欧洲泌尿生殖放射学会（EuropeanSocietyofUrogenital

Radiology,ESUR）发表的最新相关指南指出，甲状腺功能亢进患者不能使用碘对比剂；晚迟发性不良反应通常不需预防；高危患者应由内分泌科医生进行预防性治疗，这在饮食碘缺乏地区尤为必要；危险患者在注射碘对比剂后应由内分泌科医生密切监测；危险患者不应进行经静脉使用碘对比剂的胆道造影。

2CIN

CIN是指影像检查和各种介入治疗过程中使用碘对比剂后诱发的急性肾损伤，但其诊断尚缺乏国际公认的统一标准。目前，国际上普遍接受的CIN临床诊断标准是：在排除其他原因的情况下，血管内途径使用碘对比剂后2~3d内血清肌酐值（serumcreatinine,Scr）至少升高44μmol/L（0.5mg/dl）或超过基础值的25%。

2.1发生率

有关使用不同碘对比剂后CIN发生率的文献报道大多来自心血管或外周血管造影或（和）介入治疗的临床研究，目前尚缺乏CT增强扫描诱发CIN发生率的准确数据。由于缺少统一的诊断标准，目前报道的CIN发生率的变化也很大。在没有肾病史或肾病症状的患者中，碘对比剂引起肾功能改变的发生率低于1%；在已有肾功能损害的患者中，发生CIN的危险升高至12%~27%；在糖尿病肾病患者中，CIN的发生率为50%。

2.2危险因素

文献报道的CIN的危险因素较多，既有患者相关的、也有碘对比剂相关的，还有给药途径相关的。患者相关的危险因素包括：急性肾衰竭、原有肾功能不全［估算的肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR）＜60ml/（min·1.73m2）或Scr＞1.5mg/dl）］、高龄（≥70岁）、糖尿病、脱水、心血管疾病、骨髓瘤、低蛋白血症、低血红蛋白血症、单克隆免疫球蛋白病、低钾血症、高血压、高尿酸血症、痛风、不完全水化、同时使用利尿药及肾毒性药物等；碘对比剂相关危险因素有：使用高渗碘对比剂、短时间（如72h）内重复使用碘对比剂、大剂量使用碘对比剂；与给药途径相关的危险因素有：经动脉给予碘对比剂较经静脉给予的CIN危险更高、经肾动脉或腹主动脉给予碘对比剂导致肾损伤的可能性更大。

上述各种危险因素对CIN的发生有协同作用，如慢性肾病、糖尿病与其他危险因素共同存在时，预测发生CIN的危险达50%、需要急诊透析的危险达15%。因此，临床工作中应特别







































中科公益抗白
治疗白癜风最好的药