出血性疾病的诊断思路

出血性疾病是指因先天性或获得性原因导致血管壁、血小板、凝血及纤维蛋白溶解等机制的异常而引起的一组以自发性出血或轻度外伤后过度出血为特征的疾病。临床上一般按发病机制将出血性疾病分为血管异常、血小板异常和凝血异常三大类。

出血性疾病的诊断一般是从询问病史和体格检查开始，根据病史和体格检查，可以判断是否为出血性疾病和对出血进行初步临床分类，但确诊或排除出血性疾病大多需经实验室检查。

1询问病史

虽然目前各种实验方法日臻完善，但病史和体格检查仍是不可或缺的诊断方法。通过详细了解病史、个人史和家族史，可以为诊断和鉴别诊断获取第一手有用的信息，例如是否存在出血性疾病；若是出血性疾病，是先天性还是获得性；是以提示血管和血小板异常的皮肤黏膜出血为主，还是以提示凝血异常的皮肤淤斑和血肿等为主；是否存在诱发或加重出血性疾病的获得性因素，包括常伴发出血的各类疾病。

1.1是否为出血性疾病?

出血性疾病一般应具备血管壁、血小板数量和质量、凝血功能或纤溶功能的先天性或获得性异常，常表现为与损伤程度不相符合的出血，即轻度损伤而过度出血，或自发性出血。获得性止血异常可以是药物、感染等因素所致，也可伴发于某些疾病，如肝脏疾病和肾脏疾病。但有些疾病如胃溃疡、支气管扩张等所致的出血，大多无止血功能的异常，一般不视为出血性疾病。

1.2?出血相关病史

1.2.1首次出血年龄?

生后及幼年出血，出现诸如脐带残端出血、生后皮肤易青紫、碰伤后出血过久、换牙时出血过多等情况，高度提示先天性出血疾病，如血友病等；青少年期或成年后发病多见于获得性出血性疾病，但也可见于一些轻型的先天性出血性疾病；老年期出血多为获得性退行性病变、营养缺乏及伴发其他慢性疾病所致。

1.2.2患者性别?

在先天性凝血性疾病中，血友病患者几乎均为男性，而血管性血友病患者男女比例相近。获得性血管及血小板疾病一般以女性居多，而肝、肾疾病相关的获得性凝血异常男女机会均等。

1.2.3出血诱因?

(1)药物：是最常见而又常常被忽视的诱因，可引起血管性紫癜、免疫性或非免疫性血小板减少症和获得性血小板功能异常。随着阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物的广泛应用，血小板功能过度抑制引发的出血日渐增多，在老年患者中常常致严重出血，甚至致死。药物诱发凝血异常相对少见，见于香豆素类和肝素抗凝过度等。值得一提的是，一些中草药可诱发或加重血小板功能异常和凝血功能障碍，但在临床实践中常常被忽视。

(2)感染：例如有些病情稳定的免疫性血小板减少症的患者在病毒感染后血小板减少加剧伴出血。

(3)手术、外伤：如果出血程度与损伤程度不符，提示凝血障碍或严重血小板减少。拔牙等手术后延迟出血多提示血友病等凝血障碍性疾病。(4)自发性出血：常提示较严重的出血性疾病，例如重型血友病和血小板严重减少。

1.2.4出血频率?

一过性出血多为感染、药物等因素诱发的获得性出血性疾病。经常性或持续出血提示严重先天性或获得性出血性疾病。就间歇性出血而言，如诱因明确则为获得性出血性疾病，季节性强多为过敏等因素诱发的获得性出血性疾病，周期较恒定的出血应除外家族性出血性疾病。幼年发病，出血随年龄增长而逐渐减轻可见于血管性血友病、凝血因子Ⅺ缺乏症和先天性血小板功能缺陷。遗传性出血性毛细血管扩张症则常常随着年龄的增长出血频率增加。

1.2.5?营养状况

(1)维生素C缺乏：目前因维生素C缺乏引发出血已不多见，但在一些边远、贫穷地区，尤其是缺乏绿色蔬菜和新鲜水果的地区，仍可见到。

(2)维生素K缺乏：长期不能进食和接受肠外营养者因摄入不足，可导致维生素K缺乏，造成依赖维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ减少症。

1.2.6伴随疾病?

常伴发出血倾向的疾病有重症感染、肝脏、胆道和胃肠道疾病、肾脏疾病和糖尿病等。

1.2.7家族史?

对判断是否为先天性出血性疾病极为重要。例如，如果具有典型的血友病出血表现，同时具有阳性家族史且符合X性联隐性遗传，基本可以判断为血友病。

2?出血的临床评估

2.1?出血严重程度的评估?

对于一个以出血就诊的患者，首先要分析其是急性出血还是慢性出血、估计出血量、判断有无严重缺血、缺氧的表现。对于急性大出血患者和任何伴有严重缺氧表现或生命体征不稳定的出血患者，应首先纠正缺血、缺氧，维持生命体征，切忌为等待病因诊断结果而延误救治时机。

2.2?出血的部位及特征?

按出血的部位，一般将出血分为皮肤黏膜出血、深部组织出血和内脏出血。出血部位大多不难确认。皮肤出血包括出血点、紫癜、淤斑、血疱等。深部出血包括血肿、关节出血、浆膜腔出血等。内脏出血可见于各内脏器官，最严重的为颅内出血。不同部位的出血及其特征常可提示发病机制和临床意义。皮肤出血点常见于血小板减少和功能异常，紫癜更多见于血管壁异常，而淤斑则常提示凝血障碍，大片淤斑见于严重凝血障碍性疾病、纤维蛋白溶解亢进以及严重血小板减少和功能异常。皮肤青肿与淤斑类似，出血均已进入皮下组织，但尚未累及肌层，多见于女性。女性反复出现而又找不到明确止血异常称为“女性易发青肿综合征”，机制未明。

鼻黏膜出血除了见于空气干燥、鼻黏膜损伤和炎症外，常见于血小板和血管异常性疾病，若反复一侧鼻子出血须除外遗传性出血性毛细血管扩张症。牙龈出血多由牙龈炎症及损伤引起，也见于血小板疾病、血管性血友病、严重凝血障碍和维生素缺乏等。口腔黏膜和舌等部位的血疱常提示严重血小板减少。

深部组织出血最常见的为血肿，即皮下、肌肉及其他软组织出血。皮下血肿可触及局部隆起的包块。肌肉血肿常首先表现为肿胀，而后皮肤逐渐透出红紫色。血肿压迫周围组织可伴有疼痛，压迫神经可引起感觉和运动异常。血肿较大或反复发作可造成邻近组织和器官的功能障碍。血肿常见于严重凝血障碍性疾病，尤其是重型血友病。血友病患者同一部位血肿反复出血可形成假肿瘤。关节血肿是血友病的特征性出血表现，一般发生膝、踝、肘、髋、腕、肩关节等负重关节。出血早期患者常会感觉关节腔内有“针刺感”、“蚁走感”、“烧灼感”等不适，随后出现关节肿胀、疼痛、活动受限制等。反复关节出血可致出血性滑膜炎，进而损毁关节软骨和骨组织，致关节破坏、畸形、功能丧失伴持续疼痛、肌肉萎缩等。浆膜腔出血可累及腹膜腔、胸膜腔、心包腔和睾丸鞘膜腔等，可见于血友病等凝血障碍性疾病。眼底出血若为严重血小板减少和严重血管病变所致，须警惕颅内出血。内脏出血常见于呼吸、消化、泌尿、生殖等系统，除了见于相关器官病变和局部血管损伤外，常见于重度血小板减少和凝血因子缺乏。反复咯血和消化道出血的患者如果常规止血检测正常，需除外遗传性出血性毛细血管扩张症。育龄期女性以月经过多就诊而诊断血小板疾病和血管性血友病者并不少见。中枢神经系统出血(颅内出血)可见于严重血小板减少(低于10×/L)和重型凝血因子缺乏患者，虽然少见，但却是出血性疾病患者死亡的常见原因。

3出血性疾病的分类和病因诊断

通过询问病史和评估出血表现，可初步判断出血是因为血小板数量或功能异常、凝血功能异常，亦或血管壁本身异常。但确立出血性疾病的分类和病因大多仍依赖实验室检查。

3.1止血功能筛查试验?

目前临床上实用的筛查试验包括血小板计数和凝血象[活化的部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)和纤维蛋白原浓度。有条件的单位还可以加上出血时间(标准测定器法)。通过筛查试验可明确临床初步判断的出血性疾病分类是否正确(表1)。

3.2病因确诊试验?

根据初筛试验提示可能的分类，选择相应的检查，进一步明确病因。

3.2.1血管异常?

毛细血管镜检查、内镜检查有助于诊断遗传性出血性毛细血管扩张症。还需除外肝肾功能异常、异常免疫球蛋白血症和自身免疫病所致的获得性血管异常。必要时需活检行病理检查。

3.2.2血小板减少?

需多次核实血小板计数并行血涂片检查，除外假性血小板减少、血小板功能异常伴血小板减少；行自身抗体谱筛查包括特异性血小板相关抗体等检测，以诊断免疫性血小板减少症；排除肝脏疾病、脾功能亢进、合并血小板减少的其他血液系统疾病等，必要时需借助骨髓检查等。

3.2.3血小板功能异常?

血小板形态、血小板黏附和聚集试验、血小板膜糖蛋白检测等，除外先天性血小板疾病。还需除外药物、肝肾功能异常、异常免疫球蛋白血症和自身抗体等引起的获得性血小板功能异常。

3.2.4内源性途径凝血异常?

通常表现为单纯APTT异常。首先行1∶1正常血浆APTT纠正试验，若能纠正，结合病史和家族史，选择性检测内源性凝血因子活性，明确是否为血友病A?(凝血因子Ⅷ缺陷)、血友病B?(凝血因子Ⅸ缺陷)、凝血因子Ⅺ缺陷症和凝血因子Ⅻ缺陷症；若不能被纠正，需除外抗磷脂抗体和内源性凝血因子抑制物，进行相应检测。非血友病患者的获得性内源性凝血因子抑制物中最常见的是因子Ⅷ抑制物。

3.2.5外源性途径凝血异常?

通常表现为单纯PT延长。可行1∶1正常血浆PT纠正试验，若可纠正，常见原因为维生素K依赖性凝血因子缺乏，酌情检测因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ活性。也常为肝病早期的表现。另外，需常规除外药物(如口服抗凝治疗)的影响。少

见原因为先天性凝血因子Ⅶ缺陷；若PT不可被正常血浆纠正，提示可能存在外源性途径凝血因子抑制物，可筛查因子Ⅶ抑制物。

3.2.6共同通路凝血异常?

PT、APTT均延长。可行1∶1正常血浆APTT和PT纠正试验，可纠正者检测维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，除外肝脏疾病、香豆素类口服抗凝过量和抗凝血类鼠药中毒等，必要时加查因子Ⅴ和因子Ⅹ活性，除外少见的凝血因子Ⅴ缺陷症或凝血因子Ⅹ缺陷症；不可纠正者可筛查因子Ⅴ和因子Ⅹ抑制物。

3.2.7肝素及肝素样循环抗凝物?

PT、APTT和TT均延长且不被正常血浆纠正，TT可被甲苯胺蓝、鱼精蛋白纠正。

3.2.8纤溶异常?

临床上实用的快速检测项目不多，常用的有纤维蛋白(原)降解产物(FDP)和D-二聚体。FDP是纤维蛋白和纤维蛋白原的降解产物，而D-二聚体是交联的纤维蛋白产物。因此，原发纤溶时主要为纤溶酶的异常活化，故FDP可明显升高，D-二聚体基本正常；而继发纤溶(如DIC)时，凝血酶和纤溶酶均异常活化，故FDP和D-二聚体均明显升高。

3.2.9复合因素致止血异常?

通常上述止血功能筛查试验均异常，常见于失代偿DIC、严重肝病等，可检测D-二聚体、FDP、肝功能、因子Ⅷ等以鉴别。在失代偿DIC中因子Ⅷ活性大多明显降低，而严重肝病中则大多正常或轻度降低。鱼精蛋白副凝(3P)试验(或纤维蛋白单体检测)主要反映的凝血酶的活化，而非反映纤溶酶的活化，故与FDP和D-二聚体同用于DIC继发纤溶亢进的检测。

3.3?特殊试验?

某些遗传性及一些特殊、少见的出血性疾病，除了上述试验，可能还需进行一些特殊检测，方能确诊，如蛋白质结构分析、氨基酸测序、基因分析及免疫病理学检查等。

出血性疾病涉及临床各个科室，应增强对此类疾病的认知，通过临床评估和实验室检查，并正确解读所获得的结果，可及早确诊，以指导出血的预防和治疗。

文献来自年5月第37卷第5期中国实用内科杂志

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