静脉注射人免疫球蛋白的临床应用概述

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编者语：静脉注射人免疫球蛋白（又称丙种球蛋白，简称丙球、静丙等）是治疗原发性体液免疫缺陷的基础，也大量应用于其他免疫系统、神经系统、及血液系统等疾病。鉴于静脉注射人免疫球蛋白的广泛应用，临床上碰到需要静脉注射人免疫球蛋白治疗的患者也越来越普遍。年发表于《InternalandEmergencyMedicine》（《内科和急诊医学》）的一篇标题为《Intravenousimmunoglobulintherapy：asnapshotfortheinternist》（《静脉注射人免疫球蛋白疗法：给内科医生的简要说明》）的文章中对静脉注射人免疫球蛋白在临床上的应用进行了全面的综述，并为内科医生如何将不良反应的风险最小化和管理提供了指导。可以看到，尽管静脉注射人免疫球蛋白已经上市几十年了，但是对于充分发挥它的临床应用价值以及安全使用管理仍然有很多值得我们去深入探讨和研究的。因此我们对该篇文章进行了翻译和解读，供各位临床专业人士参阅。

人免疫球蛋白的历史可以追溯到19世纪，当时EmilAdolfvonBehring和ShibasaburoKitasato在动物模型上证明了其对白喉或破伤风的保护的可能性[1]。同期，PaulEhrlich创造了“抗体”一词[2]。年，OgdenCarrBruton治疗了第一位患丙种球蛋白缺乏症的患者，使用的是由EdwinJosephCohn几年前开发的血液分离技术获得的皮下丙种球蛋白制剂[3,4]。从那时起，人免疫球蛋白用于替代或治疗的应用成倍增加[5]。本综述的目的是为内科医生提供关于不同人免疫球蛋白剂型和用途的实用信息，特别是关于如何处理内科最常见的不良反应。

什么时候可以注射人免疫球蛋白?适应症及超适应症的应用

根据欧洲药物管理局(EMA)批准的静脉注射人免疫球蛋白(IVIg)适应症可分为两大类:

（一）替代疗法：即原发性免疫缺陷(PID)和继发性免疫缺陷。其中后者包括人类免疫缺陷病毒(HIV)感染和慢性淋巴细胞白血病(CLL)。

（二）免疫调节：比如特发性血小板减少性紫癜(ITP)、格林-巴利综合征(GBS)、慢性炎性脱髓鞘性多神经病(CIDP)、川崎病。

此外，IVIg已被公认为许多疾病的超适应症的关键治疗，特别是由于其具有的免疫调节作用[6]。

静脉注射人免疫球蛋白的适应症疗法

原发性免疫缺陷(PID)

PID是一种免疫系统紊乱，主要表现为严重或复发性感染，常伴有自身免疫、自身炎症或恶性肿瘤[7]。目前已经发现有超过种PID，而丙种球蛋白疗效记录主要在体液和联合免疫缺陷。IVIg替代治疗的主要目标是降低感染的发生。一般来说，体液免疫缺陷患者建议每3-4周服用-mg/kg的剂量。在过去的几年里，维持在-mg/dL的IgG水平被认为是替代疗法的最低目标水平[8]。如今，“个人最低目标”的概念越来越受欢迎。深入地说，这一概念强调了目标不应该被引导到某个特定的水平，而是应该根据临床表型和并发症来达到改善患者临床结果的目的[9]。当需要在短时间内迅速增加人免疫球蛋白水平时，静脉注射是首选。此后，可以根据病人和健康中心的特点，如依从性、学校教育和已存在的共病，向皮下路径转变[10-12]。

人类免疫缺陷病毒(HIV)

在高活性抗逆转录病毒治疗之前的研究表明，艾滋病毒可以影响特异性抗体的产生。因此，艾滋病毒感染者可受益于IVIg治疗，以减少严重的细菌感染和住院[5]。

慢性淋巴细胞白血病(CLL)

CLL患者感染并发症的风险较高[13]，因此，对于这些患者应考虑IVIg，特别是当Ig缺失同时存在复发性细菌感染时[14]。

特发性血小板减少性紫癜(ITP)

ITP患者包含所有年龄段，但通常只需要治疗出血风险高的儿童[5]。IVIg与类固醇和抗D人免疫球蛋白一起被认为是主要的治疗方法[15]。在儿科患者中，单剂量的IVIg(0.8-1g/kg)作为一线治疗可与短期的皮质类固醇相媲美。在成年人中，当血小板计数需要快速增加时，IVIg比类固醇更受青睐。

格林-巴利综合征(GBS)

GBS是一种免疫介导的进行性多根神经病变，其特征是上行乏力和感觉丧失[16]。IVIg的剂量为mg/kg/天，连续5天，可作为非卧床患者血浆置换的替代品[17]。

慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)

CIDP是一种自身免疫性多发性神经病，特点为亚急性发作的上臂和下肢无力[18]。IVIg、血浆置换和类固醇被认为是有效的治疗选择。如果有类固醇的禁忌症，首选IVIg。标准治疗方案为mg/kg/天，连续5天(诱导期)，然后每月一次输液，持续6个月(维持期)。总的来说，IVIg似乎比类固醇有更高的复发率。然而，尚无结论性的数据[19]。

川崎病

川崎病是儿童最常见的血管炎，也是小儿获得性心脏病的主要原因[21]。推荐的治疗标准是单次高剂量IVIg(2g/kg，12小时内完成输注)和阿司匹林(30-50mg/kg/天，每6小时)[21]。

静脉注射人免疫球蛋白适应症之外的治疗

已发表的文献中描述了数量众多的IVIg的适应症之外的应用。表1描述了IVIg在适应症之外的所有用途，这些用途被认为是绝对有益的、可能有益的和/或有一些好处的[5,22,23]。

表1.所有适应症之外使用的IVIg都被认为是绝对有益的，可能有益的和/或文献中提到的一些益处。

所有的人免疫球蛋白都一样吗?一种方法不能适用于所有的情况

IVIg是正常人免疫球蛋白G(IgGs)的治疗制剂，通常从健康的献血者中获得。用于IVIg生产的方法有不同，如冷沉淀、色谱吸收、巴氏杀菌和低pH处理，以减少病毒和蛋白质污染(如预激肽激活剂或活化的凝血因子)[24,25]。由于所有这些原因，所有可用的产品都不相同，在体积负荷、稳定剂的存在、钠含量、渗透性/渗透浓度和IgA含量等方面有所不同。因此，某些IVIg的选择应根据患者的临床情况而定，因为IVIg的成分可能会影响耐受性。

容积负荷

IVIg的输注量因单一产品的蛋白质浓度不同(一般在3-12%之间)，患者的体重和治疗原理(替代vs免疫抑制)的不同而不同。一般情况下，每次输注的溶液要超过毫升，在无合并症的情况下有很好的耐受性。然而，由于多种原因，应密切

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