一个都不能少从甲肝到戊肝妊娠期全攻略

甲肝

1.疾病概述

甲肝病毒（HAV）为单股线状RNA病毒，直径约为27nm。HAV感染常为自限性疾病，不会导致慢性感染，HAVIgG可以提供终身免疫。甲肝平均潜伏期为4周。感染后10-12天，可在血液和粪便中检测到病毒。甲肝在潜伏期末，发病初期的2-3周最具传染性。

感染早期表现为不适、疲乏、发热、厌食、恶心和腹痛，随之出现黄疸，尿色加深。症状持续时间不超过2个月，但是10%-15%的初发感染患者会在6个约内复发。爆发性肝炎发生率约为0.01%。肝功能迅速恶化，死亡率极高。

2.危险因素

人类是HAV的唯一宿主，通过粪-口途径、人与人接触或污染的食物和水传播。静脉注射吸毒，血液传播和性传播少见。去高度流行区旅游、感染者家庭接触也是危险因素之一，但是约一半患者没有明确的危险因素。

3.临床预后

一般发达国家母胎预后很好。孕中期和孕晚期感染HAV与早产和新生儿胆汁淤积症有关。HAV一般不会致胎儿畸形，母乳传播极为少见。

4.诊断

患者需要进行血清学试验确诊。HAVIgM是近期感染标志，可持续数个月。HAVIgG在恢复期较多，可在体内长期存在，提供终身免疫。抗-HAV抗体表明过去感染，但是无法区分急慢性感染。抗-HAVIgG在HAV免疫接种后也为阳性。

5.预防

HAV预防包括主动免疫和被动免疫。HAV疫苗有单纯甲肝疫苗和甲肝乙肝联合疫苗。两者均为灭活病毒，孕期也可接种。单纯甲肝疫苗需要接种两次，两次接种时间相隔6-12个月。18岁及以上患者可以使用联合疫苗，共接种三针，分别为0、1、6个月。接种一个月后，94%-%成人出现保护水平IgG，在第二针后获得免疫力为%。联合疫苗免疫原性与其相同。保护性抗-HAVIgG可持续20年。

暴露后预防可使用免疫球蛋白。暴露后2周内可给予0.02mL/kg的免疫球蛋白。但是，12-40岁人群优先使用甲肝疫苗进行预防。就算接种免疫球蛋白，也应尽快接种甲肝疫苗。暴露后两周内，接种甲肝疫苗与接种免疫球蛋白效果相同。

不推荐新生儿进行预防接种。疫苗接种的医学指征包括慢性肝病患者或输入浓缩凝血因子的人群。行为指征包括非法药物滥用、同性性交或到高度流行区旅游。疫苗接种的职业指征包括在研究工作实验室进行HAV研究。

6.治疗

HAV治疗方法包括支持治疗。多数病例进行门诊治疗。存在难治性呕吐、脑病、凝血障碍或严重虚弱症状建议住院治疗。维持患者所需营养，限制活动量。密切接触者需接受免疫预防。分娩时出现活动性感染的病例极为罕见，由于胎儿可能暴露于甲肝病毒，应通知新生儿专家进行适当的预防。但并非阴道分娩禁忌症。虽然HAVRNA存在于母乳中，但是目前尚无有关母婴传播的病例报告，因此母乳喂养并非禁忌症。

7.并发症

HAV感染的妊娠结局一般较好。急性甲肝引起的爆发性肝衰竭发生率小于1%。年，Simsek教授等报告了一个病例，患者孕18周，出现急性肝衰竭、肝性脑病。虽然患者孕中期出现羊水过少，被迫终止妊娠。但是患者本身恢复良好。

8.小结

HAV是一种急性、自限性疾病，不会导致慢性感染。主要传播途径为粪-口传播。孕期发生率极低，爆发性肝衰竭导致死亡非常罕见。孕中期和孕晚期感染会导致早产。确诊有赖于HAVIgM和IgG血清学试验。推荐常规产科治疗，母乳喂养并非禁忌症。HAV疫苗孕期接种非常安全，建议存在医疗、职业和生活方式存在危险因素的人进行预防接种。暴露后预防接种除了HAV疫苗外，还有免疫球蛋白，二者在暴露后两周内接种效果相同。

乙肝

1.疾病概述

HBV为双链DNA病毒，属于嗜肝DNA病毒科。这种病毒优先感染肝细胞，但是也可在肾脏、胰腺和单核细胞内出现。乙肝病毒在肝内复制增殖，但是对肝细胞无明显直接损伤作用。目前认为肝细胞损伤与宿主对HBV的免疫应答有关。乙型肝炎可引起急性或慢性肝炎。

2.危险因素

乙肝可通过母胎传播，或黏膜暴露于被感染者体液而传播。在低流行国家，如美国，性接触是主要传播途径。在HBV高度流行的国家，围产期暴露占绝大多数。

3.临床预后

妊娠期HBV病程与普通人相似。潜伏期为6周—6个月（平均为75天），仅有50%感染者出现症状。疾病症状包括恶心、呕吐、腹痛、疲乏和黄疸。急性感染后出现爆发性肝衰竭和死亡的风险约为1%。

尽管早期证据证明母体发病率和死亡率增加。最新证据表明，HBV并不会明显影响妊娠。

4.诊断

HBV的确诊有赖于实验室检查。乙肝病毒表面抗原（HBsAg）和乙肝e抗原（HBeAg）首先出现，随后IgM和核心抗原出现为急性感染特点。IgG抗体表明处于缓解期或既往感染。HBsAg存在时间大于6个月表示慢性感染，HBeAg表明病毒复制活跃，具有较强传染性。HBsAg阳性的女性应考虑受到感染，应当测定HBeAg和HBV病毒载量，用于指导治疗方案。HBV阳性的产妇进行抗病毒治疗被认为是预防围产期传染最佳方法。

ACOG、CDC、WHO、美国预防服务工作组建议对所有孕妇进行乙肝筛查。

5.治疗

妊娠期急性乙肝治疗主要是支持治疗。孕晚期发生急性乙肝可能导致母婴垂直传播。急性感染以后，约85%-90%的成年人可以自我清除病毒，剩下的10%-15%转变为慢性感染。妊娠期外乙肝的治疗取决于病毒血症程度、存在的HBeAg和肝脏受损程度（视转氨酶水平和肝脏组织细胞学检查而定）。

绝大多数孕妇处于免疫耐受阶段（HBV病毒载量增加，但是转氨酶水平正常）。如果治疗期间发生妊娠，终止抗病毒药物可能出现肝炎反复和肝功能失代偿。如果女性被新诊断为乙肝，出现肝硬化，需要进行抗病毒治疗。但是，妊娠期抗病毒治疗的主要作用是预防母婴传播。

有些研究证明，母体高病毒载量时，选择性剖宫产比阴道分娩垂直传播风险小。但是另一些研究认为选择性剖宫产并无保护作用。产后期，可能通过家庭成员之间直接接触传播，母乳传播罕见。ACOG和CDC认为接受合适的免疫接种后，可以进行母乳喂养。

6.预防

垂直传播的预防可以从母体和胎儿两方面进行。FDA批准两种预防乙肝的药物：乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗。推荐高危人群（包括多个性伴侣、男男性交、静脉吸毒者、医护人员、与其他性传播疾病混合感染、监狱或吸毒治疗中心成员、HBV阳性家庭成员直接接触）进行常规疫苗接种。乙肝疫苗中包括转基因酵母疫苗，可以在妊娠期或哺乳期接种。乙肝疫苗全程接种共3针，分别于0、1、6个月接种。但是孕妇很难在妊娠期间完成接种。Sheffield等建议分别在0、1、4个月进行接种，免疫成功率为90%。

HBIG是从健康捐赠者血浆中浓缩的高浓度抗HBsIgG.。如果单独使用进行暴露后预防，抗体保护约持续3-6个月。最常见是与乙肝疫苗共同接种。婴儿在分娩后12-24小时内接种HBIG和乙肝疫苗，免受感染的有效率为95%。

高病毒血症的母体，在孕晚期进行抗病毒治疗可减少垂直传播风险。拉米夫定是一种核苷类似物，孕期使用安全性确切。富马酸替诺福韦酯（TDF）为B类药物，也用于预防HBV的垂直传播。孕晚期使用TDF效果较好，且未发现孕期副作用。此外，HBIG在孕晚期使用可减少乙肝的垂直传播。总之，孕妇产前进行抗病毒治疗和给予HBIG都是十分有效的。

7.并发症

母体病毒血症，是垂直传播最强的危险因素。即使新生儿进行充分的免疫预防，仍然有8%-10%的失败率。此类高风险人群孕晚期接受抗病毒治疗后，传播率明显降低。

垂直传播可发生在产前、产中和产后期。孕早期发生急性乙肝感染，10%的胎儿会被感染，孕晚期发生急性感染，则80%-90%会受到感染。羊膜穿刺术并非HBV阳性孕妇的禁忌症。

8.小结

HBV为双链DNA病毒。在HBV流行国家，主要传播途径为母婴传播。所有孕妇孕期至少进行一次HBV检测。如果HBsAg阳性，则需要继续检测HbeAg和HBVDNA水平，用以制定治疗方案。未进行免疫接种的胎儿围产期感染率约为10%，如果存在HbeAg，则感染率上升到80%。母体病毒血症程度也影响垂直传播率。选择性剖腹产是否能减少垂直传播率，目前尚不清楚。母乳喂养并非禁忌症。建议高风险人群进行乙肝疫苗接种。所有HBV阳性母体娩出的胎儿需要在分娩后24小时内进行HBIG和乙肝疫苗接种。孕28周到孕32周进行抗病毒治疗明显降低垂直传播率，且无不良反应。

丙肝

1.疾病简介

丙肝是美国最常见的血液传播疾病。丙肝病毒（HCV）为黄病毒科的RNA病毒，HCV基因的易变性和多样性导致抗病毒治疗较为复杂，也是为何血清抗体不能提供终身免疫的原因。

2.危险因素

丙肝通过血液传播，最常见通过血液和体液传播。高风险人群包括静脉吸毒者和接受被感染的血制品。大约60%-80%的静脉吸毒者感染丙肝。通过垂直传播或性接触传播较为少见。HIV感染和存在多个性伴侣增加性传播的可能性。

3.临床预后

多数丙肝感染无症状。感染后1-3个月可出现腹痛、恶心、呕吐和疲乏等症状。急危重症导致肝衰竭罕见。85%的患者发展为慢性丙肝。肝硬化进展与初次感染时患者年龄有关。初次感染后1-3周内血中可发现HCVRNA，6个月后血清转阳。

大多数孕妇感染丙肝后转为慢性疾病。之前认为丙肝对于妊娠影响较小。然而，最近研究报告表明血清阳性的孕妇可能发生妊娠期肝内胆汁郁积、妊娠期糖尿病和早产。胎儿的不良预后包括先天畸形发生率升高、低出生体重儿、小于胎龄儿、需要辅助通气和需要新生儿重症监护。研究表明，孕期HCV血清阳性与头颅血肿、胎儿宫内窘迫、喂养困难、脑室内出血和新生儿惊厥有关。

4.诊断

不建议进行常规产前筛查。CDC和ACOG建议孕期基于风险监测，包括曾经和目前静脉吸毒者、HIV阳性者、年之前有输血史或/和器官移植史的孕妇、年之前输入浓缩凝血因子者、长期透析者、有肝脏疾病症状/体征者。孕中期或孕晚期进行HCV抗体酶联免疫分析法进行筛查。急性感染6-10周血清转阳可能并不明显；因此，如果抗HCV阴性，但是临床高度怀疑，初次感染不久即可进行HCVRNA聚合酶链反应检查。

HCV抗体阳性的孕妇多为慢性疾病。母体病毒血症程度越高，垂直传播风险越大。

5.预防

与HBV不同，HCV无疫苗或免疫预防。HCV阴性但是高风险的女性应当了解减少传播风险的方法。因为性传播风险较低，一方有HCV感染的夫妻不需要改变性行为，但是需要定期检测。母乳喂养并非丙肝禁忌症。

6.治疗

目前，慢性丙肝治疗方案为聚乙二醇干扰素联合利巴韦林，这两种药物孕期忌用。利巴韦林具有致畸性，聚乙二醇干扰素对胎儿宫内生长存在不良反应。最新治疗方案为直接作用性抗病毒药物。此种药物比非特异性疗法发病率低，且治疗时间减少。然而，孕期安全性尚未确定，需要进一步研究。

分娩方式并不影响垂直传播率。应避免介入性操作，如胎儿头皮电极或胎儿头皮采样，此类操作增加垂直传播率。胎膜早破增加垂直传播风险。母乳喂养不增加传播率，因此除非乳头破裂或/和出血，母乳喂养并非禁忌症。

7.并发症

垂直传播可发生于妊娠的各个阶段。三分之一的传播发生于产前，40%-50%发生于围产期，产后期传播罕见。最大的风险因素为母体病毒载量大于2.5×/ml和HIV共同感染。虽然高效抗逆转录病毒治疗减少HIV传播，但是HCV垂直传播是否也受到影响，目前尚不清楚。

8.小结

HCV是美国最常见的血液传播疾病。风险因素包括静脉吸毒和血液/体液接触。大多数急性感染无症状，85%的感染者发展为肝硬化或肝细胞癌等慢性疾病。目前尚无HCV疫苗，建议高危人群进行孕期检测。分娩方式并不影响围产期传播，母乳喂养并非禁忌症。

丁肝

1.疾病简介

丁肝病毒（HDV）为有缺陷的单股负链RNA病毒，必须在HBV或其他嗜肝DNA病毒辅助下才能复制增殖。因此，HDV不存在单独感染。与HBV共同感染可发生重症急性肝炎。70%-80%慢性疾病患者发生肝硬化。与HBV相似，HDV也通过血液/体液接触或血制品传播。

2.风险因素

HDV风险因素与HBV相似。未进行HBV免疫接种的患者容易合并丁肝感染。

3.诊断

WHO推荐所有HBsAg阳性或近期HBV感染的女性进行HDV检测。诊断的首选方法是检测抗HDV抗体。

4.预防

目前尚无HDV疫苗。由于HDV需要通过HBV辅助才能复制增殖，所有预防HBV的方法都可预防HDV。

5.治疗

孕期HBV/HDV混合感染为支持性治疗。长效聚乙二醇干扰素治疗可以缓解病情，但是孕妇忌用。由于HDV缺乏自身病毒聚合酶，口服核苷酸酶对HDV病毒复制毫无影响。添加此类药物仅可治疗HBV。爆发性肝衰竭和终末期肝病可进行肝脏移植。

6.并发症

如上所述，HDV混合感染导致严重肝病更加迅速进展为肝硬化，与HBV单独感染相比，死亡率更高。但是肝细胞癌发生率并不增高，可能由于HDV抑制HBV复制。

7.小结

HDV为缺陷RNA病毒，需要依附HBV共同传播和复制。与HBV单独感染相比，严重肝病发生率和死亡率更高。HBV的预防措施也能预防HDV感染。由于采用HBV免疫接种，HDV围产期传播较为罕见。

戊肝

1.疾病简介

戊肝病毒（HEV）是一种无包膜、正链RNA病毒。与HAV类似，发展中国家常见。HEV有4种可感染人类的基因亚型。1型和2型HEV常见于发展中国家，人类为已知唯一宿主，经粪-口传播。3型和4型常见于发达国家，可感染人类和动物，猪为主要宿主。

大多数HEV感染无症状。潜伏期为2-8周，症状包括肌痛、关节痛、虚弱、呕吐、黄疸、瘙痒和尿色深。出现症状时伴随转氨酶升高和黄疸。大多数感染为自限性，但是免疫功能不全患者可发生慢性感染。感染后，肝硬化进展迅速。HEV感染出现多种肝外症状，包括神经症状、肾小球性肾炎或冷沉球蛋白血症。

2.危险因素

流行区卫生情况较差，通过被污染的水传播。在发达国家，常通过进食受感染的肉而被感染。烹煮温度超过70℃，时间超过20分钟，可使HEV失活。HEV也可通过血液和实质器官捐献传播。HEV急性感染可出现围产期传播。

3.诊断

HEV感染很难与其他急性肝炎区别。感染的诊断指标包括HEVRNA、HEVIgM和HEVIgM。如果HEVIgM或IgG阳性，需要进行HEVRNA确证试验。免疫功能不全患者可能出现血清假阴性；因此，如果临床怀疑HEV感染，建议进行HEVRNA检测。HEVRNA持续阳性、IgG滴度持续升高表明慢性感染。HEVIgG并不提供保护性免疫。

4.预防

FDA并未批准任何HEV疫苗。目前研制出两个不同重组疫苗可有效预防HEV，但是需要更多的研究数据。其他预防措施包括不使用流行区的水，使用瓶装水清洁食物。在3型和4型流行的国家，肉类需要70℃以上烹煮20分钟，确保病毒失活。

5.治疗

孕期戊肝治疗为支持治疗。非妊娠期女性可使用利巴韦林，但是孕妇忌用。HEV主要治疗为预防。

6.小结

HEV是导致急性肝炎最常见的原因。1型和2型常见于卫生环境和水质较差的发展中国家，粪-口传播为主要途径。孕期急性病毒性感染导致肝衰竭和死亡为其显著特征，孕晚期有20%风险导致产妇死亡。其他不良妊娠结局包括早产、宫内死亡和垂直传播。3型和4型主要在发达国家流行，主要传播途径为受感染的未煮熟的肉类，主要为猪肉。HEV通常有自限性，但是免疫功能不全患者可出现慢性感染。诊断主要检测HEVIgM和/或IgG，确诊需要检测是否存在HEVRNA。治疗为支持治疗。

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