临床上关于尿蛋白的那些事

尿蛋白化验是尿液分析的主要内容之一，对于泌尿系疾病的诊断及严重度评估有重要参考意义，是临床各科医师都会面对的问题。临床中，面对形形色色的尿蛋白检测，常常“乱花渐欲迷人眼”，而我们对结果意义的理解，有时却“浅草才能没马蹄”。我这几天也深受困惑，与小伙伴们讨论也没能完全解除我的困惑，于是决心把这个问题彻底弄清楚！

首先，我们都明白什么叫做蛋白尿。健康成人经尿排出的蛋白总量为0～80mg/24h，当尿液用常规定性方法检查蛋白呈阳性或定量检查超过mg/24h者，称为蛋白尿。蛋白尿的出现又分为生理性与病理性两种，如泌尿系统无器质性病变，因剧烈运动、发热和血管活性剂等刺激引起肾脏血流动力学改变，尿内暂时出现蛋白质，程度较轻[定性试验多不超过（+），定量检查为轻度（～mg/24h）]，持续时间短，诱因解除后消失，称生理性蛋白尿。病理性蛋白尿分为以下6种：

1.肾小球性蛋白尿：由于炎症等因素导致肾小球滤过膜受损以致孔径增大，或静电屏障作用减弱，血浆蛋白特别是白蛋白大量进入肾小囊，超过肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿，称为肾小球性蛋白尿。见于原发性肾小球疾病如急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征和某些继发性肾小球疾病如糖尿病肾病及系统性红斑狼疮肾病等。根据肾小球滤过膜损伤程度及蛋白质的组分又可分为：（1）选择性蛋白尿：肾小球滤过膜损害较轻时，以中分子白蛋白为主，有少量小分子量蛋白，尿中无或很少大分子量蛋白（IgG、IgA、IgM、C3），免疫球蛋白/白蛋白清除率＜0.1，常见于微小病变型肾病。（2）非选择性蛋白尿：肾小球滤过膜损害严重时，尿内出现不同分子量的蛋白，尤其是IgG、IgA、IgM、补体C3等大分子量蛋白，免疫球蛋白/白蛋白清除率＞0.5，见于各类原发、继发肾小球疾病。

2.肾小管性蛋白尿：由于炎症或中毒使肾近曲小管受损而对低分子量蛋白质重吸收的功能减退所产生的蛋白尿，称为肾小管性蛋白尿。临床常见于肾盂肾炎、间质性肾炎、中毒性肾病（汞、镉、铋等重金属中毒及应用庆大霉素、卡那霉素、多黏菌素等引起）、肾移植术后及一些中草药如马兜铃、木通过量等。

3.混合性蛋白尿：肾脏病变同时累计肾小球和肾小管而产生的蛋白尿，称为混合性蛋白尿。见于肾小球疾病后期（如慢性肾小球肾炎）累计肾小管，肾小管间质疾病后期（如炎症、中毒）涉及肾小球，以及全身性疾病同时侵犯肾小球和肾小管（如糖尿病肾病、系统性红斑狼疮肾病等）。

4.溢出性蛋白尿：肾脏滤过及重吸收的功能正常，但由于血液循环中出现大量低分子量蛋白质如免疫球蛋白轻链、游离血红蛋白或肌红蛋白等可经肾小球滤出，但肾小管不能将其全部重吸收，而随尿排出所致的蛋白尿称为溢出性蛋白尿。临床可见于多发性骨髓瘤、浆细胞病、溶血性贫血、挤压综合征、大面积心肌梗死等。

5.组织性蛋白尿：在尿液形成过程中，肾小管代谢产生的和肾组织破坏分解的蛋白质及炎症、药物刺激分泌的蛋白质，称组织性蛋白尿。肾脏炎症、中毒时排出量增多。

6.假性蛋白尿：肾脏以下泌尿道疾病产生大量脓、血、黏液等混入尿中，或阴道分泌物掺入尿中，两者均可引起蛋白定性试验阳性。

手都快敲断了~~~不错，以上文字全部录自《诊断学基础》，在这里要感谢主编成战鹰教授。但是问题又来了，以上内容只是对蛋白尿的一个概括性的介绍，蛋白还分很多种呢！尿常规蛋白尿“+”号、24小时尿蛋白定量、尿血红蛋白、尿肌红蛋白、尿本周蛋白（BJP）、尿液β2-微球蛋白（β2-MG）、尿α1-微球蛋白、尿液Tamm-Horsfall蛋白（THP）、尿液纤维蛋白降解产物、尿转铁蛋白、尿免疫球蛋白G（IgG）、尿清蛋白（Alb）、尿视黄醇结合蛋白（RBP）……都是些什么鬼？？？《诊断学》可没讲这么细……

原来尿蛋白测定分定性法与定量法两种，尿常规里用“±～++++”5个等级表示尿蛋白的多少，用的是定性法。其它各项尿蛋白检测凡列出具体数值的，即用的定量法。尿蛋白干化学定性检测根据浊度将尿蛋白阳性标本分为±～++++共5个等级并估算尿蛋白含量，5个等级对应的尿蛋白含量范围分别为0.1～0.5、0.5～1.0、1.0～2.0、2.0～5.0、＞5.0g/L。

α1-微球蛋白、β2-微球蛋白的分子量分别为2.7万、1.18万，属小分子蛋白；白蛋白、转铁蛋白的分子量分别为6.6万、7.9万，属中分子蛋白；IgG、IgA、IgM和C3的分子量分别为16万、17万、90万和18.5万，属大分子蛋白。正常情况下肾小球基底膜上皮细胞为精细滤器，只能通过分子量小于6万，半径小于3.5nm的血浆蛋白质。α1-微球蛋白、β2-微球蛋白可自由通过正常肾小球滤过膜，但几乎全部被肾小管重吸收；白蛋白、转铁蛋白很难通过正常肾小球滤过膜，尿中极少；大分子蛋白不能通过正常肾小球滤过膜。可见，尿中如果出现α1-微球蛋白、β2-微球蛋白，主要责任是在肾小管的重吸收功能下降；而白蛋白、转铁蛋白等中分子蛋白，尤其是IgG、IgA、IgM和C3等大分子蛋白大量出现在尿液中时，就是肾小球把关不严，把不该滤过的滤过了。所以，微小病变性肾病和肾小管疾病如急性肾盂肾炎、中毒性肾病等，常出现中、小分子量蛋白，表现为选择性蛋白尿。肾小球损害如各类肾小球肾炎、肾病综合征等，常出现中、大分子量蛋白，表现为非选择性蛋白尿。尿IgM增高，提示肾小球滤过膜损害严重、治疗效果及预后差。而整个肾单位受损，如慢性肾小球肾炎晚期、严重间质性肾炎累及肾小球以及慢性肾衰竭等，常出现混合性蛋白尿。

尿β2-微球蛋白升高：见于肾小管-间质性疾病、药物或毒物（如庆大霉素、卡那霉素、汞、镉、铬、金制剂等的肾毒性）所致的早期肾小管损伤、肾移植术后排斥反应、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、高血压、糖尿病肾损害时、尿路感染等。

尿α1-微球蛋白升高：多见于肾小管性蛋白尿（如急性肾小管坏死、肾盂肾炎、Fanconi综合征、肾小管酸中毒、肾缺血等）和混合性蛋白尿（如慢性肾病、肾功能衰竭等）。

尿转铁蛋白升高：多见于糖尿病、淀粉样变性、高血压、微小病变性肾小球肾炎、急慢性肾小球肾炎、慢性肾病、肾功能衰竭等。

尿免疫球蛋白IgG升高：多见于高血压、微小病变性肾小球肾炎、急慢性肾小球肾炎、慢性肾病、肾功能衰竭等。

尿清蛋白升高：见于糖尿病性肾病、糖尿病、淀粉样变性、急慢性肾小球肾炎、慢性肾病、肾功能衰竭等。

注意：尿α1-微球蛋白、尿转铁蛋白、尿免疫球蛋白、尿清蛋白这几项指标应综合分析，从而确定何种原因引起的蛋白尿。

尿血红蛋白阳性：临床意义同尿隐血试验阳性。主要见于红细胞破坏（如心脏瓣膜修复术后、大面积烧伤、剧烈运动、急行军、严重的肌肉外伤、血管组织损伤等）、生物因素（如疟疾、梭状芽孢杆菌中毒）、红细胞膜缺陷[如6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者食用蚕豆后、服用伯氨喹啉、乙酰苯胺、磺胺、呋喃妥因（呋喃坦汀）、非那西丁等药物后]、不稳定血红蛋白疾病（如接触氧化性药物后）、免疫因素（如溶血性尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜、血型不合输血、温抗体、冷抗体如阵发性寒冷性血红蛋白尿症、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、药物诱导的半抗原型自身免疫性溶血性贫血）等。

尿肌红蛋白阳性：见于阵发性肌红蛋白尿、创伤、心肌梗死早期、动脉阻塞缺血、酒精中毒、砷化氢及一氧化碳中毒、巴比妥中毒、肌糖原积累、皮肌炎、多发性肌炎、肌肉营养不良等。各种原因引起的肌肉组织变性、炎症、广泛损伤及代谢紊乱，都会使所产生的大量肌红蛋白释放入血液循环，通过肾脏排到尿液中，可出现粉红色的肌红蛋白尿。

尿本周蛋白（BJP）阳性：常见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、原发性淀粉样变性、μ重链病、单克隆免疫球蛋白血症；偶见于恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、转移癌、慢性肾炎、肾盂肾炎、肾癌等。

尿液Tamm-Horsfall蛋白（THP）升高：可见于上尿路炎症、感染、梗阻，自身免疫性疾病、药物毒性、金属镉和铜中毒等所引起的肾小管-间质性炎；尿THP一过性增高，可见于重铬酸钾中毒和肾移植后急性排斥反应期。尿THP持续维持较高水平，提示易于形成泌尿结石，而且尿中THP测定有助于判断泌尿道结石患者体外震波碎石的治疗效果；手术成功者，尿中THP含量于术后第2天达高峰，以后逐渐降低，若THP无明显变化，则表示体外碎石治疗失败。THP蛋白降低见于慢性肾功能衰竭、急性肾小球肾炎等。

尿液纤维蛋白降解产物（FDP）阳性：常见于原发性肾小球疾病；也可见于弥散性血管内凝血、原发性纤溶性疾病、泌尿系统感染、肾移植排斥反应、肿瘤等。

尿视黄醇结合蛋白（RBP）升高：见于糖尿病肾病、高血压、肾损害等。尿RBP检测是评价肾脏疾病的良好指标，对肾小管功能损伤的诊断特异性比尿β2-微球蛋白高，而且其在尿液标本中比β2-微球蛋白更加稳定。

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参考文献：

[1]成战鹰.诊断学基础[M].北京:人民卫生出版社,.

[2]陆金春,李春德,黄宇烽.临床检验报告速查手册[M].上海:第二军医大学出版社,.

[3]李琦,尚晓泓.尿蛋白干化学定性检测与２４ｈ尿蛋白定量检测的临床比较分析[J].国际检验医学杂志,,33(20):-.

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