PR3ANCA合并单克隆免疫球蛋白沉积

　

Medicine(Baltimore).Dec;97(52):e.doi:10./MD.00000000000.

AcuterenalfailureinapatientwithPR3-ANCAandmonoclonalimmunoglobulindepositiondisease:Casereport.

CassolCA,RaoPK,BragaJR.

病例报告

53岁,男性。肾病门诊就诊时发现血压升高,血压为/mmHg。无其他明显体征。实验室检查显示：肌酐升高（4.36mg/dL），尿液分析示蛋白尿4+和中度血尿，镜检示红细胞管型易见。既往史：吸烟33年，其他无特殊。目前没有证据显示有感染病史。患者入院寻求血压控制和急性肾功能衰竭病因调查。入院后检查显示：PR3-ANCAAU/mL，抗GBM可疑阳性：25AU/mL。蛋白尿为2.克/24小时，血清和UPEP均为阴性。ANA阴性，补体水平正常，HIV、丙型肝炎和乙型肝炎的血清学检测均为阴性。血清kappa游离轻链（FLCs）升高8.65mg/dL，λFLCs正常1.78mg/dL，kappa/lambda比升高：4.86（实验室数据汇总于表1）。根据临床和实验室检查结果，考虑患者有ANCA相关RPGN的可能，开始使用高剂量类固醇和利妥昔单抗治疗，同时安排肾活检。

表1实验室检查数据

[诊断评估-肾活检]

活组织检查包含56个肾小球，其中2个球性硬化。4个肾小球为细胞性新月体，其余50个肾小球呈结节样系膜基质增多，但系膜细胞增生不明显（图1.1）。肾小球毛细血管袢可见个别单核细胞和中性粒细胞（图1）。中度肾间质纤维化和肾小管萎缩（约40％），伴有斑片状单核炎性浸润和轻度水肿。肾小动脉轻微透明变化、重度的肾动脉硬化、未见血管炎。免疫荧光（IF）显示：IgG和κ沿肾小球和肾小管基底膜（TBM）线状染色，强于白蛋白（图2和补充图1）。同时伴有系膜区颗粒状IgA（1+），κ（1+），和λ（1+）沉积（图2）。纤维蛋白原染色突出显示细胞新月体，C3呈节段性门周型染色。C1q阴性。电子显微镜显示：颗粒粉尘状电子致密沉积物沿着GBM内皮下和TBM外侧沉积。同时伴有在肾小球系膜区的沉积（图3），伴有系膜基质增生。未见有管网状内含物。部分毛细血管袢显示内皮下间隙增宽和细胞插入。最后诊断：IgG-kappa单克隆免疫球蛋白沉积疾病（MIDD）和偶发性IgA肾病基础上合并PR-3ANCA肾小球肾炎。

图1

肾小球呈结节状系膜区增生，银染呈弱阳性，伴有细胞性新月体和少量的毛细血管内中性粒细胞。（×）

图2

（A）IgG沿肾小球和TBM线性染色,强于白蛋白（B）和κ（C），同时λ阴性（D）。同时伴有IgA和相似强度的κ和λ在系膜区呈颗粒状染色。

图3

颗粒粉末状电子致密沉积物沿着GBM内皮下（A）、系膜（B）和TBM（C）外侧沉积。电镜×（A），×（B）和×（C）。

[诊断评估，治疗干预，随访和结果]

在最初住院期间，患者无ANCA相关疾病的肺部受累或肾外表现。复查抗GBMIgG降至正常17AU/mL。血清肾素活性和醛固酮正常。复查血清和尿蛋白电泳UPEP、免疫固定电泳，均未能检测到单克隆副蛋白。KappaFLCs仍然升高6.01mg/dL，λFLCs正常1.13mg/dL，Kappa/lambda比升高为5.32。外周血显示为正细胞性贫血，白细胞和血小板计数正常。在第三剂利妥昔单抗治疗后，患者出现明显的突发性血小板减少症、轻度淋巴细胞减少症，但红细胞或白细胞计数无明显变化。肝素诱导的血小板抗体呈阴性。进行骨髓活检和细胞学，显示三系造血的正常骨髓像。原位杂交显示浆细胞（1.3％）无增加，并且κ/L阳性浆细胞比例正常，约为2：1。血小板减少症在2周内缓慢恢复正常值，可归因于可能的病毒性疾病。患者每周接受4次利妥昔单抗和类固醇治疗，但肾功能无改善。诊断后45天后，患者因容量超负荷，紧急启动透析。此后四个月，患者一起依赖于透析，然后转入移植评估。

讨论

之前没有MIDD合并PR3-ANCAGN的报告。MIDD偶尔会出现局灶性细胞性新月体;多见于IgA(Alpha)重链沉积病的情况。但本例有PR3-ANCA阳性，所以不能排除ANCA在新月体形成中的作用。之前有在伴有IgA系膜区沉积基础上同时发生ANCA相关GN的报告。对此一个可能的解释是：两种疾病都可能与葡萄球菌感染相关。然而，本例没有任何当前或最近感染的证据。因此，在没有系膜或毛细血管内增生和荧光低水平染色的情况下，我们认为肾小球系膜IgA的存在是一种偶然发现（尸检系列中IgA沉积可达3％）。诊断MIDD，但没有临床异常蛋白血症的现象并不少见。高达三分之一的MIDD患者SPEP或UPEP检测没有可识别的M-峰。约8％的患者，在组织学诊断MIDD后4至36个月才检测到单克隆副蛋白。仅有35％的病例骨髓活检阳性。尽管如此，FLC比例异常仍能提供存在异常蛋白血症的证据。







































白癜风怎么会得
白癜风怎么控制扩散

转载请注明：http://www.xdrzcz.com/hbyx/7718.html