松山医案医话停药后多次复发的免疫性血

患者信息

李女士，33岁，重庆荣昌区人

临床诊断

免疫性血小板减少性紫癜（ITP）

1、初次发病和治疗

-07-31蜘蛛叮咬后次日，上肢散在瘀点。6天后（-08-05）医院查血小板：4×10^9/升。次日（-08-06）氢化可的松琥珀酸钠毫克连续6天，之后口服强的松50毫克（10片），血小板恢复正常，-08-15查血常规：血小板×10^9/升。出院后从10片开始每周减量一片；减量至3片时，每10天减半片；最后一片时以每周1/4片递减。期间每1周～2周复查血小板均是正常的。激素从-08-06月起用到次年-02月减停（激素维持4个月）。此后血小板正常。

（-08-16出院证）

2、再次发病及治疗

-06-19明显出血倾向：以四肢为主的皮肤粘膜紫癜，牙龈出血，眼睑有瘀斑，月经量很多。-06-21重庆查血小板3×10^9/L升，激素冲击、促血小板生成素（TPO）连续冲击、给予静脉用免疫球蛋白20克冲击（丙球8瓶）连续5天，血小板开始逐渐上升。

（-06-21血常规）

-06-27查血小板98×10^9/升。06-30出院口服强的松维持。07-04血小板×10^9/升。07-26查血小板×10^9/升；08-08查血小板×10^9/升；10-07血小板×10^9/升。

（-06-30出院记录）

-10-15查血小板徒降：当强的松减到每天口服15毫克（3片），查血小板徒然下降到7×10^9/升；激素再次加到每天35毫克（7片），但血小板维持个位数水平。

3、转向中医药治疗

-10-22我院血小板9×10^9/升，当时口服激素强的松7片。启动中药治疗后血小板稳步上升。按照每5天减量1片的方法开始减量。减至每天口服4片时，按照每5天减量半片的方案减量强的松。服半片后维持了1个月，-12-28查血小板计数：×10^9/升，此时已完全停止激素用药。年血小板计数均正常。

（-10-22血常规）

中药维持到-10月初，后停止服用中药，血小板一直维持在×10^9/升以上。

（-10-02血常规）

4、停中药血小板下降

-06-19停中药8个月后：再次皮肤瘀斑、牙龈出血、月经量增多，查血小板6×10^9/升，提示病情复发，立即到我院门诊要求住院治疗。06-20血小板9×10^9/升。荣昌当地予口服强的松（激素）40毫克（8片）口服。我科就诊时患者没有明显的活动性出血，仅皮肤瘀青，建议暂时门诊治疗，中药辨证施治给药是重点的希望所在，仍合理、规范加用了激素治疗:

（-06-19血常规）

06-24查血小板：85×10^9/升，此时仍以强的松40毫克（8片）维持；

06-26查血小板：×10^9/升，激素减量一片，为35毫克（7片）；

06-29查血小板：×10^9/升，激素再减量一片，为30毫克（6片）；

07-06查血小板：×10^9/升，激素再减量一片，为25毫克（5片）；

07-11查血小板：×10^9/升，激素继续维持25毫克（5片）；

07-18查血小板：83×10^9/升，激素再减量一片，为20毫克（4片）；

07-20查血小板：79×10^9/升，激素继续维持20毫克（4片）；

07-22查血小板：81×10^9/升，激素继续维持20毫克（4片）；

08-15查血小板：87×10^9/升，激素继续维持15毫克（3片）；

08-23查血小板：×10^9/升，激素继续维持10毫克（2片）；

08-27查血小板：×10^9/升，激素继续维持10毫克（2片）；

09-03查血小板：×10^9/升，激素继续维持10毫克（2片）；

09-12查血小板：×10^9/升，激素继续维持5毫克（1片）；

09-29查血小板：×10^9/升，激素停用（激素维持3个月）。

采用了中药+激素的治疗，但是激素并不是足量和足疗程的，激素减量很快、激素疗程比较短。在一到两个月的时间内就把激素大幅减量。停止口服激素以后，单纯中药治疗维持血小板×10^9/升以上。

-10-24停中药；-11-03查血小板：×10^9/升。

于-10-24停中药，期间血小板波动图如下：

（-11-13血常规）

1、本案例属于ITP诊断明确、规范的西药糖皮质激素（强的松）治疗有效且能够维持较长时间。激素减停期间复发，应属于激素依赖型（-10-15激素减量至3片时病情复发）。

2、数次发病均以皮肤粘膜出血、牙齿出血为特点，或有月经量大。中药介入治疗后能够稳定血小板、中药联合激素治疗血小板能够快速起效。在中药持续作用下，激素的减量明显快于没有用中药的常规激素减停速率。说明中药与激素联合后能够较好地稳定血小板、能够最大程度和最快地减少直至停用激素，也因此能够把激素应用的副作用降低至最小程度，充分体现了中药辨证用药在ITP治疗中的价值和临床疗效。

3、最近一次ITP复发后血小板降至了最低水平的个位数，当患者明确要求住院时，能够充分、敏锐地评价、判断、评估ITP的出血风险与疾病风险以及治疗效果与激素应用的副反应等诸多因素的综合评判，最终给予了中药+激素的治疗方案，最后的治疗效果充分体现了中西医结合治疗的综合优势和远期疗效，说明中西医结合治疗ITP的效价比应该优于单纯中药或者单纯西药治疗ITP的综合疗效，值得初诊初治、没有进行过中药治疗的ITP患者积极偿试。

4、迅速起效而回升的血小板，不仅控制了出血风险，也同时进一步降低了医疗费用、降低了患者的负担，为更积极地面对生活和工作打下坚实基础。

刘松山

成医院/医院

血液科主任、主任医师、四川省名中医

新浪微博：四川医院血液科刘松山

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