本章讲义0502

红细胞Rh血型系统检查 　　要点1： 　　Rh遗传基因位于第1号染色体的短臂上，Rh血型有3个紧密相连的基因位点，每一位点有一对等位基因（D和d，C和c、E和e），这3个基因是以一个复合体形式遗传。3个连锁基因可有8种基因组合，即CDe、cDE、cDe、CDE、Cde、cdE、cde和CdE，两条染色体上的8种基因组合可形成36种遗传型。 　　要点2： 　　Rh抗原命名为C、D、E、c、d、e，虽从未发现过d抗原及抗d活性，但仍保留“d”符号，以相对于D。因此，Rh抗原只有5种，有相应5种抗血清，可查出18种Rh表现型。临床上，习惯将有D抗原者称Rh阳性，而将虽有其他Rh抗原而无D抗原者称为Rh阴性。D阴性人中最常见的基因型为cde／cde。 　　已发现40多种Rh抗原，与临床关系最密切的5种为D、E、C、c、e，这5种抗原中D的抗原性最强，对临床更为重要。 　　DU（弱D）：为一组弱D抗原。尽管DU的抗原性较D为弱，但仍是Rh阳性细胞，所以将DU血输给Rh阴性受血者时，仍有引起产生抗D的可能性，因此应将DU型供血者作Rh阳性处理，而DU型受血者归入Rh阴性则较为安全。如果把DU血输给有抗D者，也可以产生严重的溶血性输血反应。 　　-D-：-D-/-D-遗传基因型红细胞只有D抗原，而缺乏C、c、E、e抗原。此型能与抗D抗体在盐水中凝集。 　　要点3： 　　Rh抗体中，除偶尔可见天然的抗E、抗CW抗体外，其余各种Rh抗原的抗体多系输血或妊娠时，由外来红细胞免疫刺激后产生。这些抗体均为IgG，但在免疫应答的早期，也可有IgM成分。 　　D抗原是非AB0红细胞抗原中免疫性最强的抗原，可以引起抗D的产生，抗D与D红细胞产生严重的溶血反应。习惯将D阴性者认为是Rh阴性，多不再进行其他Rh抗原检测，除D抗原外，通常抗E和抗c比较多见。抗CW及抗其他Rh抗原的抗体偶尔也可引起迟发性溶血性输血反应或新生儿溶血病。 　　要点4： 　　红细胞Rh表型可用特殊的具有抗D、C、c、E和e抗血清检测来鉴定。虽然Rh血型系统中有许多种抗原，但常规只用抗D血清检查有无D抗原。当有特殊需要如家系调查、父权鉴定、配血不合等情况时才需用抗C、抗c、抗E、抗e等标准血清做全部表型测定。Rh抗体属IgG，不能在盐水介质中与红细胞发生凝集，因此必须采用以下几种鉴定方法。 　　1.低离子强度盐水试验：可提高抗D抗体与D阳性红细胞结合率，并提高其灵敏度。 　　2.酶介质法：木瓜酶或菠萝酶可以破坏红细胞表面的唾液酸，使红细胞膜失去电荷，缩小红细胞间的距离；同时酶还可以部分地改变红细胞表面结构，使某些隐蔽的抗原得以暴露，增强凝集性；且对IgG的作用大于IgM，故有利于检出不完全抗体。 　　试剂：IgG型抗D标准血清、1%木瓜酶（或菠萝蛋白酶）溶液、5%D阳性红细胞生理盐水悬液、5%D阴性红细胞生理盐水悬液。 　　要点5： 　　注意事项： 　　①Rh血型系统的抗体多由获得性免疫产生，血清中很少有天然抗体，故不需要做反定型。 　　②对照：酶易失活，故每次试验都要设置阳性对照。若阳性对照不出现凝集，表明酶或抗血清已经失效。酶活性过强出现假阳性结果，因而要设立阴性对照，以排除假阳性。只有在阳性对照管出现凝集而阴性对照管不凝集的情况下，才说明被检管的结果是可靠的。 　　③结果阴性：说明被检红细胞上无相应抗原，但由于DU抗原性弱，因此，如被检者无凝集，还应进一步检查以排除DU的可能。 　　要点6： 　　（四）交叉配血法 　　Rh血型系统的交叉配血的原则与AB0血型系统的交叉配血相同。由于此系统的抗体为不完全抗体，故应选用酶介质法、抗球蛋白法或聚凝胺法等。 　　要点7： 　　质量控制 　　1.严格设定试剂和抗原阳性和阴性对照系统。 　　2.严格控制反应条件：试验介质、浓度、温度、离心、反应时间等条件。 　　3.受检者红细胞必须洗涤干净，以免血清蛋白中和抗球蛋白，出现假阴性。 　　要点8： 　　Rh血型系统临床意义 　　抗Rh抗体主要通过输血或妊娠免疫而产生，较大量的Rh阳性（D抗原阳性）细胞进入Rh阴性者体内后，2～5个月内血浆中可测到抗体，如经再次免疫，3周内抗体浓度可达高峰。受血者或孕妇血浆中含有Rh抗体时，当再与含相应抗原血液相遇，将引起严重输血反应或新生儿溶血病（常为第2胎溶血）。因此Rh抗体具有十分重要的临床意义。 　　练习题 　　Rh阳性血型是指红细胞上含有 　　A.C抗原 　　B.D抗原 　　C.E抗原 　　D.c抗原 　　E.d抗原

　　[答疑编号]

BRh抗原命名为C、D、E、c、d、e，虽从未发现过d抗原及抗d活性，但仍保留“d”符号，以相对于D。因此，Rh抗原只有5种，有相应5种抗血清，可查出18种Rh表现型。临床上，习惯将有D抗原者称Rh阳性，而将虽有其他Rh抗原而无D抗原者称为Rh阴性。D阴性人中最常见的基因型为cde／cde。

　　Rh血型鉴定不能使用下列哪种方法 　　A.低离子强度盐水试验 　　B.酶介质法 　　C.抗人球蛋白法 　　D.聚凝胺法 　　E.盐水介质法

　　[答疑编号]

E

　　关于酶介质法的描述，错误的是 　　A.木瓜酶或菠萝酶可以破坏红细胞表面的唾液酸 　　B.酶还可以部分地改变红细胞表面结构 　　C.对IgG的作用大于IgM 　　D.不利于不完全抗体的检出 　　E.使某些隐蔽的抗原得以暴露，增强凝集性

　　[答疑编号]

D

　　孕妇发生Rh不合的新生儿溶血，常发生在 　　A.第1胎 　　B.第2胎 　　C.第3胎 　　D.怀孕后期 　　E.怀孕早期

　　[答疑编号]

B

　　新生儿溶血病检查 　　要点1： 　　发病机制 　　新生儿溶血病（HDN）主要原因为母婴血型不合，孕母体内IgG类血型抗体通过胎盘进入胎儿体内，胎儿红细胞被母亲的同种抗体包被，这种抗体是针对胎儿红细胞上父源性的抗原。被包被的红细胞在分娩前后加速破坏，发生溶血，造成胎儿发生以溶血为主要损害的一种被动免疫性疾病。 　　主要表现为： 　　①贫血：正常新生儿血红蛋白为～g／L，此时病儿的血红蛋白多低于g／L，甚至低于g／L。 　　②高胆红素血症：由于溶血后产生大量胆红素，浓度可达～μmol／L，超过μmol／L可疑存在核黄疸，血清中未结合胆红素增高。患儿皮肤严重黄染。 　　③肝脾肿大：由于贫血使器官组织缺氧，导致代偿性肝脾肿大。 　　④组织水肿。 　　⑤肌张力减低，各器官功能障碍等。 　　本病的血型抗体以抗A，抗B，抗A、B，抗D等为多见，病情程度从重到轻依次为：抗D抗体、Rh系统其他抗体、AB0血型抗体。 　　要点2：　 　　新生儿溶血病实验室检查及诊断依据 　　HDN的诊断除应注意产妇的妊娠史，分娩史、输血史及健在子女的血型和健康状况外，无论对诊断与治疗，实验室诊断都是非常重要的。 　　1.确诊患婴的依据 　　（1）红细胞直接抗球蛋白试验阳性：从患儿红细胞上直接查到了被吸附的抗体，证明红细胞已经受累。本试验为直接证据。 　　（2）从红细胞上释放了具有血型特异性的抗体：①用热释放法检查AB0血型不合婴儿的红细胞是否释放了抗A，抗B，抗A、B抗体或AB0血型系统以外的抗体。②用乙醚释放法检查Rh血型不合的婴儿红细胞是否释放了抗D、抗C或抗E抗体。本试验也为直接证据。 　　（3）血清中存在与患婴红细胞上抗原相对应的游离抗体。 　　2.辅助诊断依据 　　（1）高胆红素血症：出生时脐血胆红素超过85.8μmol／L（50mg／L），24h血清胆红素超过.6μmol／L（60mg／L），且以未结合胆红素为主。 　　（2）孕母血清内查到与胎儿红细胞不相合的完全抗体。 　　3.产前试验 　　如怀疑有HDN可能时，最好在产前开始检查，以期及早诊断及采取适当的预防与治疗措施。（1）血清学检查：首先要对孕妇做AB0血型系统及Rh系统的D抗原检查及不规则抗体筛选，所有筛选出阳性抗体都要区别是IgG或IgM，并应进一步做抗体鉴定分析，以确定是否会引起HDN。因为抗体的存在并不一定都会发生HDN。 　　（2）羊水分析：有必要时，并且在有条件的情况下可以做子宫穿刺抽取羊水进行分析，检查胎儿血型物质，确定胎儿血型。在nm处测定胆红素含量的吸光度值，吸光度值越高表示宫内溶血越严重。 　　自动化血型分析仪 　　要点1： 　　原理 　　1.凝胶微柱法：在凝胶微柱介质中，红细胞抗原与相应抗体结合，经低速离心凝集的红细胞悬浮于凝胶中，未和抗体结合的红细胞则沉于凝胶底部。 　　2.玻璃柱法：微柱中装有细小的玻璃柱，利用离心力将凝集的红细胞阻于微柱的上端，未凝集的红细胞通过微柱间的缝隙到达微柱的底部。 　　主要用途 　　AB0血型鉴定、Rh血型鉴定、交叉配血、抗体筛检，抗体鉴别。 　　检测特点，主要有： 　　①操作规范、标准和简便、省时、安全。 　　②灵敏度高、准确性好。 　　③结果直观稳定、可靠清晰、易于保存。 　　④数据可电脑管理。 　　质量控制 　　1.标本：应及时检测，否则应贮存于2℃～8℃，并在规定的时间内检测。标本溶血出现假阴性。标本存在纤维蛋白或凝块、蛋白量异常或有自身抗体出现假阳性。 　　2.试剂：应保存于2℃～25℃，不能冷冻。微柱破裂和产生气泡出现假阳性。 　　3.操作：器材污染可出现假阳性。加样必须准确，使用3%～5%红细胞悬液。 　　人类白细胞抗原检查 　　要点1： 　　HLA是糖蛋白抗原，又称组织相容性抗原、移植抗原和组织抗原。HLA由一系列紧密连锁的基因编码，这些基因称为组织相容性复合物（MHC），也称为HLA基因，定位在第6号染色体短臂上，共有6个座位，至少含4个与移植有关的基因区：即HLA-A，HLA-B，HLA-C和HLA-D。HLA-D又分为HLA-DR、HLA-DQ、HLA-DP亚区。 　　HLA-A、HLA-B、HLA-C基因编码的抗原称Ⅰ类抗原。HLA-DR、HLA-DQ、HLA-DP基因编码的抗原称Ⅱ类抗原。 　　HLA也存在于其他许多组织细胞上，是调控人体特异性免疫应答和决定疾病易感性个体差异的主要基因系统，在破坏表达外来抗原的靶细胞方面有重要作用，通过HLA配型能提高移植物的存活率；HLA已用于有关疾病及人类遗传学的研究，也有助于提高成分输血的疗效及防止输血反应。 　　HLA抗体：大部分是IgG、少数是IgM。 　　要点2：HLA分型方法 　　1.淋巴细胞毒试验：为HLA抗原分型常用方法。原理：淋巴细胞膜上的HLA抗原与相应抗体结合后，在补体作用下，细胞膜损伤，细胞溶解破裂被染色，计算显微镜下观察着色细胞的百分率（＞20%为阳性反应）。Ⅰ类抗原分型时可用T淋巴细胞或外周血淋巴细胞；进行Ⅱ类抗原分型时需用B淋巴细胞。 　　2.混合淋巴细胞培养试验：多用于组织相容性方面的研究，临床上主要用于器官移植。 　　3.分子生物学技术：一类是PCR为基础的基因分型，一类是以测序为基础的基因分型。 　　要点3： 　　HLA检测临床意义 　　1.器官移植：HLA配型的作用为：①在肾移植中，供受双方共有的DR抗原越多，或已检出的DR错配抗原数越少，移植存活率就越高。②在移植前输血的患者中，DR配型能提高存活率。③骨髓移植前不宜输血，以防受体被免疫。心、肝、肺等器官的移植，多用于生命垂危的患者，主要要求AB0血型相同。 　　2.输血：成分输血疗法时，如HLA同型血液，则能提高疗效。临床输血的发热反应中，有些是由HLA抗体引起，尤其是多次输血的患者，HLA抗体可以破坏白细胞，为避免HLA引起输血反应，可在输血前做交叉淋巴细胞毒试验。在70%的非溶血性输血反应是发热反应，一般认为是白细胞被HLA抗体破坏后释放致热原物质所致。可先将白细胞过滤后再输血。 　　3.亲子鉴定：由于HLA系统的高度多态性，使HLA成为亲子鉴定中的一个有力工具，具有重要法医学意义。 　　4.疾病诊断：发现许多疾病与HLA有关，例如强直性脊椎炎患者91%带有B27抗原，而正常人带B27抗原者只占6.6%。但目前大多数疾病的HLA分型意义有限。 　　血小板血型系统检查 　　要点1： 　　血小板表面有2类抗原：一类是为非特异性抗原或血小板相关抗原，与AB0血型系统和HLA有关，另一类是血小板特异的抗原。人类血小板特异性抗原（HPA）有5个血型系统和10个抗原，为HPA-1（Zw）、HPA-2（Ko系统）、HPA-3、HPA-4、HPA-5。 　　同种抗体：由输血或妊娠等同种免疫产生，多为IgG型。自身抗体：多在原发性血小板减少性紫癜中检出，也多为IgG型。 　　要点2： 　　临床意义 　　1.提高血小板输注疗效：选择与患者血小板和HLA相配的供血者，可提高输注浓缩血小板效果。 　　2.诊断新生儿同种免疫血小板减少性紫癜。 　　3.诊断原发性血小板减少性紫癜。 　　血液保存液 　　要点1： 　　血液保存液常用种类配方可分为：ACD（A，枸橼酸；C，枸橼酸三钠；D，葡萄糖）与CPD（C，枸橼酸三钠；P，磷酸盐；D，葡萄糖及枸橼酸）两大类保存液。在CPD中加腺嘌呤即为CPDA-1。 　　血液保存液主要成分（1）枸橼酸盐：是所有抗凝保存液中的基本抗凝物质。最常用的是枸橼酸三钠，除抗凝作用外，它还能阻止溶血的发生。（2）枸橼酸：避免保存液中的葡萄糖在消毒中焦化。（3）葡萄糖：是红细胞代谢所必需的营养成分，可延长红细胞保存时间，且防止溶血；并减慢细胞中有机磷的消失，防止红细胞储存损伤。（4）腺嘌呤：可促进红细胞ATP合成，延长红细胞的保存期（达35天），并增强红细胞放氧功能。（5）磷酸盐：提高保存液pH，延长红细胞的保存期。ACD液pH较低，对保存红细胞不利，只能保存21天，且放氧能力迅速下降。CPD保存液中加入腺嘌呤与磷酸，从而延长红细胞的生存期。 　　要点2：血液制品贮存温度和时间

血液制品

贮存温度

贮存时间

全血和红细胞制剂

2～6℃

21天（ACD）

2～6℃

35天（CDPA-1）

洗涤红细胞

2～6℃

24天

浓缩血小板

20～24℃

7天

浓缩粒细胞

20～24℃

24h

新鲜冰冻血浆、冰冻血浆、冷沉淀物

＜-30℃

1年

低温冷冻红细胞

＜-65℃

10年

　　输血与输血反应 　　要点1： 　　输血适应证 　　主要有：①出血；②严重贫血；③低蛋白血症；④严重感染；⑤凝血障碍。 　　全血输注：全血是指血液的全部成分，包括各种血细胞及血浆中各种成分，还有抗凝剂及保存液。全血有保存全血及新鲜全血之分。常用保存于（4±2）℃的全血。新鲜全血定义难以统一规定，要依输血目的而定。为了补充新鲜红细胞，可用保存5天的ACD全血或10天的CPD全血；如同时还要补充血小板或白细胞，则应分别用保存1天及12h内的全血。 　　全血中主要是含有载氧能力的红细胞和维持渗透压的白蛋白，可应用于： 　　①各种原因（手术、创伤等）引起的急性大量失血需要补充红细胞及血容量时。 　　②需要进行体外循环的手术时。 　　③换血，特别是新生儿溶血病换血。 　　全血输注缺点有：全血中所含血小板与白细胞可引起的抗体，可在再输血时引起反应；对血容量正常的人，特别是老人或儿童，易引起循环超负荷。 　　目前，全血输注已逐渐减少，而代之以成分输血。 　　成分输血优点： 　　①疗效高：将血液成分提纯、浓缩而得到高效价的制品。 　　②反应少：可减少输全血引起各种不良的抗原抗体的免疫反应。 　　③合理用血液成分：将全血分离制成不同的细胞及血浆蛋白成分，供不同目的应用。 　　④经济：既可节省宝贵的血液，又可减低患者的医疗费用。 　　红细胞输注： 　　①少浆血。 　　②浓缩红细胞。 　　③代浆血或晶体盐红细胞悬液。 　　④少白细胞的红细胞。 　　⑤洗涤红细胞。 　　⑥其他：冰冻红细胞、年轻红细胞、照射红细胞等。 　　主要用于需要输注红细胞的患者，适用于： 　　①任何原因的慢性贫血均可输注浓缩红细胞，因对血容量影响较少而不会引起心功能不全或肺水肿。 　　②急性失血如无全血时，可输入代浆血。 　　③洗涤红细胞：最常用于因输血而发生严重过敏的患者。 　　④如输血后有反复发热的非溶血性输血反应时，可输少白细胞的红细胞。 　　粒细胞输注：应用浓缩白细胞应十分慎重，因为粒细胞可引起输血副作用。主要适应证： 　　①用于治疗：当患者白细胞少于0.5×／L、有严重细菌感染而经抗生素治疗24～48h无效时。 　　②用于预防：当治疗白血病或骨髓移植后引起粒细胞缺乏症时，输白细胞可能减低合并严重感染的危险，但引起副作用的弊病可能更大。 　　③新生儿败血症，可明显减低其死亡率。输粒细胞时必须用与患者AB0和Rh同型的血液，若HLA血型相配则更为有益。 　　血小板输注： 　　①富含血小板血浆。 　　②浓缩血小板。 　　③少白细胞血小板。 　　输血小板的适应证： 　　①血小板数减少：一般血小板数＜20×／L且合并出血时应给输血小板。 　　②血小板功能异常：如血小板无力症、血小板病、巨大血小板综合征、药物或肝肾功能引起的血小板功能异常等。 　　血浆及血浆蛋白输注： 　　血浆适应于： 　　①患有导致一种或多种凝血因子缺乏的疾病，如DIC等。 　　②肝功能衰竭而伴有出血倾向时。 　　③应用华法林等抗凝药物过量等。 　　血浆白蛋白： 　　主要用于补充血管内或血管外白蛋白缺乏。扩充血容量是使用白蛋白的重要指征，如：血容量损失50%～80%者、白蛋白丢失（烧伤等）、体外循环、失代偿肝硬化。 　　免疫球蛋白输注： 　　①预防某些传染病和细菌感染，如麻疹、传染性肝炎等，可使用正常人免疫球蛋白 　　②代替异种血清制品，如破伤风免疫球蛋白，以避免不良反应。免疫缺陷疾患、新生儿败血症等，可用正常免疫球蛋白或静脉注射免疫球蛋白。 　　凝血因子制品输注： 　　①新鲜冰冻血浆：含有全部凝血因子，可用于凝血因子缺乏患者。 　　②Ⅷ因子浓缩剂：可用于甲型血友病止血治疗及出血的预防。也可用DNA重组技术。 　　③凝血酶原复合物浓缩制剂：是一种混合血浆制成的冻干制剂，含有维生素K依赖性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子。可用于血友病出血的治疗。 　　自身输血：由于输血传播疾病，尤其是艾滋病的传播，现已重视自身输血法。 　　自身输血的意义： 　　①有利于稀有血型输血。 　　②避免输血反应血型抗原等引起的同种免疫或免疫作用而引起的过敏反应。 　　③避免输血传染疾病等。 　　④自身输血者反复放血，可刺激红细胞再生。 　　⑤为无条件供血的地区提供血源。 　　要点2： 　　常见输血不良反应： 　　1.免疫性 　　溶血反应、非溶血性发热反应、过敏反应、荨麻疹、非心源性肺水肿、移植物抗宿主病、输血后紫癜、对红细胞、白细胞、血小板或血浆蛋白的同种（异体）免疫等。 　　2.非免疫性 　　高热（有休克）、充血性心力衰竭、理化性溶血、空气栓塞、出血倾向、枸橼酸钠中毒、钾中毒、血液酸化、高血氨、含铁血黄素沉着症、血栓性静脉炎、疾病传播（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、疟疾，巨细胞病毒感染等）。 　　要点3： 　　输血传播性疾病 　　常见的有：乙型、丙型肝炎，艾滋病，巨细胞病毒感染，梅毒，疟疾，弓形体病等。献血者有EB病毒感染，黑热病、丝虫病、回归热感染时，均有可能通过输血传播。此外，如血液被细菌污染，可使受血者由此引起菌血症，严重者可致败血症。在由输血引起的疾病中，以肝炎和艾滋病危害性最大。 　　预防 　　（1）肝炎：采用灵敏的乙型与丙型肝炎的筛选试验。对献血者和血液制品严格进行乙型与丙型肝炎血清学检测；提高献血者人群肝炎试验的灵敏度与特异性；提高血浆制品中肝炎病毒灭活效果；提倡使用一次性注射器和输血、输液器；对血液透析机应彻底消毒；所有被血液污染的物品和工作台面需彻底消毒处理；工作人员进行血液检验时需戴手套。 　　（2）艾滋病： 　　检测血清HIV抗体的初筛试验可选择酶联免疫吸附试验（ELISA）、明胶颗粒凝集试验（PA）、免疫荧光法（IF）、免疫酶法（IE）和乳胶凝集试验（LA），或其他世界卫生组织评价过的方法，可以使用混合血清法对献血者进行HIV抗体筛检。 　　多聚酶链反应（PCR）技术现已开始用于HIV、HBV、HCV和CMV感染的诊断，但由于此种技术操作复杂，试剂昂贵，还需一定的仪器设备，故目前尚不能普遍用于献血者的检查。 　　确认试验可选择蛋白印迹法（WB）或由卫生部门指定其他卫生组织评价或推荐方法。 　　外科手术最提倡 　　A.自身输血 　　B.成分输血 　　C.输全血 　　D.输血浆 　　E.输血浆代用品

　　[答疑编号]

A

　　自身免疫性溶血病人需要输红细胞时，应输 　　A.少浆血 　　B.浓缩红细胞 　　C.晶体盐红细胞悬液 　　D.少白细胞的红细胞 　　E.洗涤红细胞

　　[答疑编号]

E

　　甲型血友病患者需要定期输注 　　A.新鲜冰冻血浆 　　B.Ⅷ因子浓缩剂 　　C.凝血酶原复合物浓缩制剂 　　D.新鲜全血 　　E.血小板悬液

　　[答疑编号]

B

　　血液保存液中加入腺嘌呤和磷酸盐，主要作用是 　　A.避免保存液中葡萄糖在消毒中焦化的作用 　　B.阻止溶血发生作用 　　C.起抗凝作用 　　D.延长红细胞的保存期 　　E.提供红细胞代谢所必需的营养成分

　　[答疑编号]

D