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病例电解质和酸碱平衡评估拉布拉多寻

文章来源：高免疫球蛋白血症发布时间:2017-6-7 2:43:06 点击数：次

　病例

“Cinder”，拉布拉多寻回犬，8岁，去势公犬。表现为进行性嗜睡、厌食、呕吐。主人于上个月发现该犬上下楼梯困难，因此根据转诊前兽医的推荐，给予阿司匹林（口服）进行治疗。但是Cinder用药后开始呕吐，因此改用卡洛芬，效果较好。2周前Cinder开始出现厌食、不喜饮水的现象。就诊当天早上它非常虚弱，开始呕吐、腹泻。体格检查发现其黏膜明显黄染，流涎，毛细血管再充盈时间正常，听诊正常。该犬还有共济失调、虚弱的表现。

血常规检查

WBC↑17.3×10^9/L（4.0～13.3）Seg↑15.7×10^9/L（2.0～11.2）Ban0.0×10^9/L（0～0.3）Lym↓0.2×10^9/L（1.0～4.5）Mono1.4×10^9/L（0.2～1.4）Eos0.0×10^9/L（0～1.2）白细胞形态正常有核红细胞/白细胞：6HCT43%（37～60）RBC5.8×10^12/L（5.8～8.5）HGB14.6g/dL（14.0～19.0）MCV77.0fl（60.0～77.0）MCHC34.0g/dL（31.0～34.0）血小板数量正常血液生化检查GLU71mg/dL（67.0～.0）BUN↓7mg/dL（8～29）CREA（受胆红素影响无法有效测量）（0.5～1.5）P3.7mg/dL（2.6～7.2）Ca10.0mg/dL（9.5～11.5）Mg2.4mEq/L（1.7～2.5）TP↓5.3g/dL（5.5～7.8）ALB3.1g/dL（2.8～4.0）GLB↓2.2g/dL（2.3～4.2）NamEq/L（～）ClmEq/L（～）K↓2.9mEq/L（3.8～5.4）AG:阴离子间隙14.9mEq/L（6～16）HCO3－19mEq/L（15～28）TBIL↑42.9mg/dL（0.10～0.50）ALP↑IU/L（20～）GGT10IU/L（2～10）ALT↑IU/L（10～95）AST↑IU/L（10～56）CHOL83mg/dL（82～）AMYLIU/L（～）血凝检查PT↑16.6s（6.0～9.0）ATPP↑18.0s（9.0～16.0）FDP↑5-20μg/mL（5）尿液检查（采样方法不详）SG：1.尿沉渣蛋白质：1+葡萄糖、酮体：阴性解析：

CBC：分叶嗜中性粒细胞增多和淋巴细胞减少，可能是皮质类固醇引起的，也可能伴随轻度炎症。该病例产生有核红细胞的原因难以确定。有核红细胞增加可能伴随再生性反应，但Cinder没有贫血。有核红细胞增加可能和内皮细胞损伤或如骨髓、脾脏等造血组织损伤有关（图7-2）。也见于铅中毒。裂红细胞数量较多时提示血管病变如弥散性血管内凝血（DIC）（可能伴有凝血时间延长和纤维蛋白降解产物轻度增加）或者血管肉瘤，虽然裂红细胞也见于良性疾病如缺铁。

血清生化分析

血清尿素氮下降：常反映多饮、多尿伴随肾小管流速增加，而Cinder临床病史中无多饮/多尿。食物中蛋白含量低可能导致尿素氮浓度下降。同时，肝功能下降也能引起尿素氮浓度下降。肝功能低下时可能伴随出现的其他血清生化指标异常包括低血糖、白蛋白降低、胆固醇降低。该犬血糖、白蛋白、胆固醇都只是在参考值下限，均未出现降低。其他实验室检查结果显示凝血时间延长，可支持肝功能受损这一诊断。由于这些指标都不能很好的反映肝功能，所以推荐检测血氨水平或血清胆汁酸浓度。当伴发高胆红素血症时，推荐检测血氨浓度，这是因为不论肝功能如何，血清胆汁酸浓度会因为胆汁淤积而升高。

伴随球蛋白降低的低蛋白血症：低球蛋白血症经常与低白蛋白血症同时出现，反映了蛋白非选择性丢失，如蛋白进入肠道、第三间隙，或经皮肤丢失，或者出血。该病例中，白蛋白（和红细胞压积）仍在正常范围内，尽管凝血异常显示了存在失血的可能性。先天性免疫缺陷综合征可导致球蛋白生成障碍，但8岁的犬不太可能会出现这种情况。

低钾血症：肠道丢失和摄入不足共同作用导致Cinder出现低钾血症。

显著的高胆红素血症：外周血出现裂红细胞提示Cinder可能出现溶血，但红细胞压积正常又表明溶血可能性很小，也表明胆红素升高不全是由溶血引起的。高胆红素血症的另一个重要的鉴别诊断是胆汁淤积，ALP升高可指征胆汁淤积，尽管这一变化是轻度的，而且GGT没有同时升高。肝功能下降和败血症同样可以导致血清胆红素浓度升高。由于Cinder同时出现BUN下降和凝血时间延长，应重点考虑肝功能下降。

ALP轻微升高：对于犬来说，很多肝外因素可导致ALP升高，包括淋巴细胞减少所提示的皮质类固醇效应。其他考虑因素包括骨病、内分泌病、胆汁淤积性肝病。Cinder的临床病史提示骨病的可能性很小，也不太可能是引起ALP升高的内分泌疾病，如肾上腺皮质机能亢进、糖尿病等。胆汁淤积性肝病能引起胆红素浓度显著升高，然而ALP轻微升高和GGT正常又表明胆汁淤积性肝病可能性很低。

ALT、AST升高：ALT变化常提示肝细胞损伤，但不能指示病因。AST对肝脏疾病的特异性较低，且能反映更为广泛的组织损伤，特别是当ALT不成比例的变化时。肝细胞损伤可继发于胃肠道病变，然而胆红素浓度显著升高表明应考虑原发性肝病。

凝血：PT和APTT指示继发凝血障碍。通常应考虑的因素包括肝功能下降、抗凝血杀鼠剂中毒或弥散性血管内凝血。以上这些都可能伴随轻度至中度的纤维蛋白降解产物增加，因为无论是由肝功异常引起的清除障碍或者生成增加都和血凝块过度降解有关。

尿液分析：犬尿液中出现重尿酸铵结晶提示肝功能异常。

病例总结和结果

Cinder的血氨水平在参考值范围内。卡洛芬可能会引起犬急性肝脏坏死（MacPhail），因此应考虑药物毒性所致。给Cinder输入血浆，并服用维生素K以防止异常出血。腹部超声显示肝脏影像小而亮，表明这是一个慢性疾病过程而不是急性中毒。该犬神经症状进一步发展，最后进入昏迷状态。由于其预后不良，Cinder的主人选择了安乐死。尸检发现Cinder出现了严重的进行性桥接样门脉纤维化，间质萎缩并伴有结节增生和肝内胆汁淤积，这和血液生化结果中胆红素升高相吻合。由于组织自溶无法评价急性坏死，也不能评价非类固醇类抗炎治疗在肝病发展过程中的作用。在这一病例中，胆汁淤积酶和肝细胞酶相对轻度升高可能反映了Cinder仍然残留少量有功能的肝组织。