张老师说病例集锦21

主编：王蓉、王琰和王慧

南京医院，医院血液科实验室

特邀点评专家：窦心灵、黄兴琴、刘苏婉

医院，重庆市陆军军医大学西南血液科实验室，

江苏医院中心实验室

南京医院，江苏省人民血液科实验室

总编助理：张姝，医院独墅湖院区

吾生也有涯，而知也无涯

泰州市兴化市书画院谢佳银院长书

前言

外周血涂片细胞分析，在无临床表现、体格检查、其他实验室检查和骨髓检查参考时，外周血细胞形态分析非常困难，医院几乎天天遇到。有些人认为一个外周血涂片有什么难的，分分钟的事，有些部门领导者也那么认为，可怕呀！！

这些人之所以这样认为，可能存在的问题是:

一是脑中“无病”。这里的脑中无病是指无血液系统疾病临床、实验室检查、诊断与鉴别诊断等方面的知识，或说，但欠缺。不知这方面的厉害，比如说不是恶性血液病，你告诉患者或家属是恶性血液病。反之，是恶性血液病，你不告诉患者或家属，甚至告诉患者或家属没问题。

二是固定思维。不知细胞形态是千变万化的，即细胞形态变化只有你想不到的，没有它(细胞)不敢变化的。同一个细胞形态不同的临床，不同的性别和年龄，有时我还会说不同的姓名，可能临床意义不同。同时，同一种疾病，细胞形态也可千变万化。你应对的办法应该是以不变应万变。考验的是你把控细胞形态能力强与弱。

三是细胞不就是个细胞吗？不与细胞交流，没有读懂它。我今天讲了，要

将每个细胞看成是一个个具有生命的个体，同你我他(她)，有喜怒哀乐，有自己的故事，你了解它，读懂了它，它立马高兴的像个孩子，开怀大笑，它笑了，说明你驾驭了它，你给予患者诊断此时是明确的和正确的。反之，它会难过的伤心流泪，它流泪了，你不要怪它坑你没商量。

细胞形态特征、临床表现、其他实验室检查和诊断与鉴别诊断标准等，在细胞形态学诊断中既独立，又相互结合、相关验证。因此，细胞形态工作者要想给患者和临床一个明确而精准的诊断：一、必须具有N种细胞形态特征与疾病诊断的把控能力。这种能力建立在每天都能看到不同的疾病细胞形态特征和同一种疾病不同的细胞特征，日复一日，年复一年积累的越多，你对细胞形态特征与疾病类型的把控能力就越强。

二、必须具有临床表现与疾病诊断的把控能力。这种能力建立在熟知各种血液系统疾病临床表现特征，体格检查及实验室检查的特征，同时还必须具有内科、外科和其他相关科一些疾病的临床表现、体格检查和实验室检查的知识，这种能力的建立要多学习多积累。

三、具有其他实验室检查在疾病诊断与鉴别诊断中的能力把控。这种能力建立在你熟知不同疾病其他实验室检查结果之间的微小差异和各种实验室检查的临床意义。

张老师说病例大多不提供临床表现、其他实验室检查，是想让各位通过细胞形态特征来看或考虑疾病的可能，重点培养对细胞的把控能力，同时培养分析和思维能力，医院。虽说不能就细胞论细胞，但如果你积累了非常多的细胞形态特征，并具备了见到此类细胞想到了疾病类型或与何种疾病鉴别，这就非常了不起了。细胞形态学诊断还是要回归到细胞形态特征与疾病。其他实验室检查要参考，并在参考中积累经验。排斥其他实验室检查你原来搞不明白的还是搞不明白。不能过分依赖，过分依赖就是放弃了自己。因细胞形态诊断是临床其他实验室检查中最快速、最经济的方法，医院。

希波克拉底说，医学家就是哲学家，我想也包括我们细胞形态学专家。

一、细胞形态学诊断专家应具条件:

基本理论，基本知识，基本技能，临床经验，正确的临床思维方法等。

二、细胞形态学诊断专家在诊断中要遵循的基本原则是:

实事求是原则，“一元论”原则，先“常见”，后“少见”原则，先“器质”，后“功能”原则。

三、细胞形态学诊断专家常用的思维方法:

正序和顺向思维法，倒序和逆向思维法，肯定之否定法，否定之否定法。

四、细胞形态学专家必须要避免的思维:如先入为主，自圆其说的主观性思维。抓住一点，不及其余的片面性思维。固守己见，一成不变的静止性思维。过分夸大和依赖仪器唯仪器论的思维方法。

如果你能做到以上各点，你对细胞形态学诊断与鉴别就能游刃有余，得心应手。

-9-16病例讨论

细胞形态学

张建富老师评析

今天的病例讨论来自，男，69岁，因发热咳嗽伴淋巴结肿大10余天入院。医院胸腹部CT，纵膈，两肺门腹主动旁，后腹膜，，盆腔，腹股沟等多发肿大淋巴结。拟淋巴瘤可能，行颈部淋巴结活检，诊断恶性弥漫大B细胞淋巴瘤。诊断明确，为到我院进一步诊治收住我院血液科。我院病理科复检认为诊断明确。

因此该患者诊断没有问题，骨髓中的异常细胞就是淋巴瘤细胞，今天再次让各位看看何谓恶细胞？恶细胞是不是让人感觉恶心呢？至于骨髓中的异常细胞是何种淋巴瘤细胞？淋巴瘤的分型病理科说了算。我们只要知道骨髓中有无恶细胞，能不能辨识出恶细胞？当然我是讲比例较低的情况下！比例增高了，甚至达到淋巴瘤白血病诊断的比例了，我提供这样的细胞就失去了意义了。恶细胞就要有恶的模样。

细胞形态学之家群里特邀点评专家窦心灵主任和黄兴琴老师的点评都非常好！医院高晓鹏老师，医院的李洪文老师和河北保定的王哲老师等，谢谢。

今天引用细胞形态学之家特邀点评专家窦心灵主任的点评:

今日病例：患者以发热入院，年龄不详，根据骨髓细胞形态，考虑淋巴瘤细胞骨髓浸润，且瘤细胞体积大，故ALCL或DLBCL可能性大。具体分型需通过淋巴结或骨髓活检+免疫组化、流式细胞术分析、TCR和IgH基因重排、染色体核型分析等综合诊断。特别是DLBCL的间变亚型与ALCL在形态上不易鉴别，且二者均表达CD30。

ALCL的免疫组化特点为CD30+、ALK+、CD2+、CD3-/+、CD5-、CD25+；CD45和CD45RO可为阳性；约2/3的病例表达细胞毒性颗粒和EMA；肿瘤组织存在TCR基因克隆性重排和t（2；5）重排，NPM-ALK融合基因阳性。

而DLBCL的免疫表型为：表达CD19、CD20、CD22、CD79a、PAX5及CD45、CD5、CD10，常表达sIg；伴有浆细胞分化者，可不表达CD20和PAX5，仅表达CD79a；Ki-67常40%，甚至可90%，25~80%的病例表达BCL-2，常提示预后不良。DLBCL多存在IgH基因重排；FISH检测发现约1/3的DLBCL发生BCL-2或BCL-6基因重排，约5~14%的病例发生MYC基因重排。如果发生MYC和BCL-2或BCL-6基因重排，称为“双打击”DLBCL；若三者均发生基因重排，则称为“三打击”DLBCL；若FISH未检测到MYC和BCL-2/BCL-6重排，但IHC检测到MYC表达40%，BCL-2表达50%，则称为双表达DLBCL；双（三）打击和双表达DLBCL常提示预后差。

-9-17病例讨论

细胞形态学

张建富老师评析

今天的病例讨论结果是急性髓系白血病，大部分说是粒系白血病，亚型不管，反正不是M3，但我说，也要考虑粒单核白血病和单核细胞白血病，因部分细胞核有折叠扭曲呀。没人考虑ALL，非常好，该患者的细胞形态是非常典型的髓系白血病细胞，即使不做细胞化学染色，也不考虑ALL。这就是对细胞的把控能力。最近细胞形态标注仍然为春季细胞形态进修班同学，虽然他们毕业了，秋季班也报到了，但交接要一段时间，谢谢春季班同学的付出。

细胞形态学之家的特邀点评专家刘苏皖老师和高晓鹏老师给出了非常好和正确的点评。

医院刘苏皖老师的话点评如下:

今日病例外周血及骨髓涂片均可见大量原幼细胞，符合急性白血病特征。原幼细胞体积较大，胞浆量较多，部分细胞有伪足、凸起，形态不规则，可见紫红色细小颗粒，可见Auer小体；细胞核核染色质细致，有折叠扭曲凹陷，可见明显的核仁，部分核上有空泡。考虑急性单核细胞白血病可能性较大。

MPO原单核细胞呈阴性，幼稚单核细胞弱阳性；NSE常为强阳性

（1）M5a：骨髓原始单核细胞≥80%

（2）M5b：骨髓原始+幼稚单核细胞＞30%，原始单核细胞＜80%

注意粒系需＜20%

常有出血、髓外（牙齿、牙龈和CNS）浸润表现，或出现单核细胞肉瘤。

可表达CD13、CD33、CD及某些单核细胞分化标志（CD14、CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD68、CD36和溶酶菌）

：11q23及16号染色体异常已归入伴重现性遗传异常AML。

-9-18病例讨论

细胞形态学

张建富老师评析

今天的病例讨论结果是:AML伴浆细胞肿瘤。

我提供这个病例的目的是你诊断AML没问题，毫无疑问你有这个能力。但你有没有发现该患者和或你诊断的AML患者中有无其他异常细胞，比如浆细胞比例增高，并且有的浆细胞有幼稚感。或你诊断了其他血液系统疾病同时又伴有其他异常呢？我们以前总是对一个患者用一元论解释，但我告诉各位现在有很多患者可能同时存在两种肿瘤，即二元论。比如该患者即使你不能诊断AML伴浆细胞肿瘤，你也应该根据浆细胞比例增高，且部分浆细胞有幼稚感，提示临床注意浆细胞疾病方面的相关检查，如果你不提示临床不行浆细胞疾病相关检查，我们怎么能证实该患者存在两种肿瘤呢？同时我们在诊断一个患者时，你有无注意该患者的生化检查结果呢？比如球蛋白是否增高，有无蛋白电泳，有无单克隆球蛋白增高等。再比如你有无注意肝功能，即有无肝损，甘油三酯如何？LDH数值，肾功能如何？SF如何等？肿瘤指标？这些数值的变化在细胞形态诊断中非常重要。有时还有