布鲁菌病

　

布鲁菌病(nellosio)又称波状热,是布鲁菌(relela)所引起的动物源性传染病.临床上以长期发热.多汗、乏力、关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大为特点。

病原学

布鲁菌是一组球杆状的革兰阴性菌,没有鞭毛.不形成芽胞或炎膜。根据储存宿主生化、代谢和免疫学的差异分类，布鲁菌属分为6个种19个生物型.牛种（流产布鲁菌B.abortus)、猪种(Bsuis)、羊种(马尔他布鲁菌.Bmienis）犬种(B.anis),绵单附睾种(B.omis)及沙林鼠种(B.neotoae),其中前四种对人类致病,其致病力有所差异。布鲁菌含0余种蛋白抗原和脂多糖,其中脂多糖在致病中起重要作用该菌对常用的物理消毒方法和化学消毒剂敏感,但在自然环境中生存力较强.在乳及乳制品、皮毛中能长时间存活。在病畜的分泌物、排泄物及死畜的脏器中能生存4个月左右。加热60°C或日光下暴晒10-0分钟可杀死此菌。

流行病学

该病为全球性疾病,来自多个国家每年上报WHO的布鲁菌病超过50万例。我国于0世纪60年代到70年代曾进行大规模的动物布鲁菌感染防治.使发病率显著降低.年发病为人次左右。但近年来有增高趋势,主要流行于西北、东北、青藏高原及内蒙古等牧区。我国主要以牛种菌和羊种菌为主要的病原体。

(一)传染源

目前已知有60多种家畜.家禽.野生动物是布鲁菌的宿主。与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪,其次是犬鹿、马、骆驼等。染菌动物首先在同种动物间传播.造成带菌或发病.随后波及人类。

(二)传播途径

1.经皮肤及黏膜接触传染直接接触病畜或其排泄物.阴道分泌物.娩出物;在饲养、挤奶、剪毛、屠宰以及加工皮毛、肉等过程中没有注意防护，可经受损的皮肤或眼结膜感染;也可间接接触病畜污染的环境及物品而感染。

经消化道传染食用含菌的乳类、水和食物而受染。

3经呼吸道传染病菌污染环境后形成溶胶.可发生呼吸道感染。

4.其他如苍蝇携带,蜱叮咬也可传播本病。

(三)人群易感性

人群普遍易感,病后可获较强免疫力。因不同种布鲁菌之间存在交叉免疫.因此再次感染者很少。疫区居民可因隐性感染而获免疫。

发病机制

本病的发病机制较为复杂、细菌、毒素以及变态反应均不同程度地参与疾病的发生和发展过程。

病菌自皮肤或黏膜侵入人体.随淋巴液到达淋巴结、细菌在胞内生长繁殖.形成局部原发病灶。细菌在吞噬细胞内大量繁殖导致吞噬细胞破裂.随之大量细菌进入淋巴液和血液循环形成菌血症。在血液里细菌又被血流中的单核细胞吞噬。并随血流带至全身.在肝、脾、淋巴结骨髓等处的单核.吞噬细胞系统内繁殖,形成多发性病灶在机体各内素的作用下.病原菌释放出内毒素及菌体其他成分.可造成临床上的菌血症、毒血症和败血症。内毒索在病理损伤、临床症状方面起着重要作用。机体免疫功能正常.通过细胞免疫及体液免疫清除病菌而获痊愈。如果免疫功能不健全.或感染的菌量大毒力强.则部分细菌被吞噬细胞吞噬带入各组织器官形成新感染灶,感染灶的细菌生长繁殖再次入血，导致疾病复发,如此反复成为慢性感染。此外，变态反应可引起病理损伤:

病理改变

本病的病理变化极为广泛.几乎所有器官组织均可被侵犯,其中以单核-吞噬细胞系统最为常见。在急性期常有弥漫性细胞增生.慢性期则可出现由上皮细胞、巨噬细胞、浆细胞及淋巴细胞组成的肉芽肿。其他如心i血管系统、运动系统生殖系统、神经系统等均常有轻重不等的病变。

临床表现

潜伏期一般1-3周.平均周,也可长至数月甚至1年以上。临床上可分为亚临床感染、急性感染、亚急性感染、慢性感染、局限性感染和复发。急性感染.指患病3个月以内;亚急性感染，3个月到1年;慢性感染，1年以上。

(一)亚临床感染

亚临床感染常发生于高危人群,血清学检测30%以上有高水平的抗布鲁菌抗体,不能追溯明确的临床感染史。

(二)急性和亚急性感染

病多缓起,主要症状为发热、多汗、乏力、关节痛、睾丸肿痛等。发热多为不规则热,5%~0%出现典型的波浪形.其特点为:发热~3周后,间歇数天至周,发热再起,反复多次,故又曾称本病为波状热。多汗亦为本病突出的症状之一.常于夜间或凌晨热退时大汗淋漓。关节痛常较剧烈，呈游走性.主要累及大关节。睾丸肿痛最具特征性.占男性患者的0%-40%,由睾丸炎及附睾炎所致,多为单侧。肝脾、淋巴结肿大常见。其他尚可有头痛、神经痛、皮疹等。

(三)慢性感染

慢性感染可由急性期发展而来.也可无急性期病史而直接表现为慢性。本期表现更是多种多样,基本上可分两类:一类是全身性非特异性症状.类似神经官能症和慢性疲劳综合征;另一类是器质性损害,其中以骨骼.肌肉系统最为常见,如大关节损害、肌腱挛缩等,神经系统病变也较常见,如周围神经炎、脑膜炎等。泌尿生殖系统病变也可见到.如睾丸炎附睾炎、卵巢炎等。

(四)局灶性感染

布鲁菌病可以局限在几乎所有的器官.最常局限在骨、关节、中枢神经系统,表现为相应临床症状和体征。

(五)复发

经抗菌治疗后约10%的患者出现复发。复发往往发生在初次治疗结束后3~6个月。复发往往与细菌的耐药性、细菌在细胞内的定位以及不规范治疗有关。

实验室检查

(一)外周血象

白细胞计数正常或偏低。淋巴细胞相对或绝对增加.可出现少数异型淋巴细胞。血沉在急性期加快,慢性期则正常或偏高.持续增速提示有活动性。

(二)病原学检查

取血液、骨髓、组织、脑脊液等做细菌培养.急性期培养阳性率高。

(三)免疫学检查

1.平板凝集试验虎红平板(RBPT)或平板凝集试验(PAT)结果为阳性,用于初筛。

.试管凝集试验(SAT)滴度为1:++及以上或病程一年以上:滴度1:50++及以上;或半年内有布鲁菌疫苗接种史,滴度达1:++及以上者。

3.补体结合试验(CFT)滴度1:10++及以上。

4.布鲁菌病抗-人免疫球蛋白试验(Coomb)滴度1:++及以上:

(四)特殊检查

并发骨关节损害者可行X线检查。有心脏损害可做心电图。有肝损伤做肝功能检查。对于肿大的淋巴结必要时可做淋巴结活检。有脑膜或脑实质病变者可做脑脊液及脑电图检查。

并发症和后遗症

(一)血液系统

可见贫血,白细胞和血小板减少。血小板减少性紫癜的发生率为1%~4%。

(二)眼睛

可见葡萄膜炎、视神经炎、视神经乳头水肿及角膜损害.多见于慢性布鲁菌病。

(三)神经系统

发生率为3%-5%。可见脑膜炎、脑膜脑炎、脊髓炎、多发性神经根神经病(polynadiculoneuropathy)等。脑膜炎时脑脊液的变化类似结核性脑膜炎:脑脊液中淋巴细胞增多.蛋白质增多.葡萄糖轻度减少。细菌培养及抗体检测均可出现阳性。

(四)心血管系统

主要为心内膜炎。病死率较高。此外,偶可见心肌炎心包炎、主动脉炎等。

(五)其他

妊娠妇女罹患布鲁菌病如不进行抗菌治疗,流产产死产均可发生。此外.肝脓肿、脾脓肿、肺炎.肾小球肾炎、胸膜炎等均有人报道。胸腔积液的改变类似结核性胸膜炎。

诊断

急性、亚急性感染通过流行病学接触史、临床表现和实验室检查作出诊断:①流行病学接触史:有传染源密切接触史或疫区生活接触史;②具有该病临床症状和体征并排除其他疑似疾病;③实验室检查:病原分离、试管凝集试验等检查阳性。凡具备①.②项和第③项中的任何一项检查阳性即可确诊为布鲁菌病。慢性感染者和局灶性感染者诊断有时相当困难.获得细菌培养结果最为可靠。

鉴别诊断

本病急性和亚急性感染应与长期发热性疾病进行鉴别.特别是同时有多汗.关节疼痛、肝脾肿大者,如伤寒、结核、类风湿关节炎、淋巴瘤胶原病等。慢性感染则需慢性骨关节病、神经官能症.慢性疲劳综合征等进行鉴别。

预后

本病一般预后良好,经规范治疗大部分是可治愈的。在死亡病例中，主要的致死原因是心内膜炎、严重的神经系统并发症等。少数病例可遗留骨和关节的器质性损害.使肢体活动受限有的病例出现中枢神经系统后遗症。因诊治不及时、不彻底所导致的慢性病例.其治疗较为复杂,部分患者治疗效果较差。

治疗

(一)急性和亚急性感染

1.对症治疗和一般治疗注意休息.在补充营养的基础上.给予对症治疗。

.病原治疗应选择能进入细胞内的抗菌药物，且应采用联合治疗。

(1)成人及8岁以上儿童:WHO首选多西环素(又称强力霉素)(每次mg.每天次,口服，6周联合利福平每次-mg.每天1次.口服,6周)或多西环素(每次mg,每天次,口服，6周)联合链霉素(每次0mg.每天1次。肌内注射.-3周)。如果不能使用上述药物或效果不佳，可采用多西环素联合复方磺胺甲噁唑或利福平联合氟喹诺酮类药物。

()8岁以下儿童:可采用利福平联合复方磺胺甲噁唑治疗.也可采用利福平联合氨基糖苷类药物治疗。

(3)孕妇:可采用利福平联合复方磺胺甲噁唑治疗。如果在妊娠1周内发生布鲁菌病.可选用三代头孢菌素炎药物联合复方磺胺甲噁唑治疗.可减少妊娠中断的发生;药物治疗对孕妇存有潜在的危险.应权衡利弊使用。

(4)并发症:合并中枢神经系统疾病.必须采用易于渗透血脑屏障的药物，同时疗程应适当延长，应用多西环素、链霉素联合利福平或复方磺胺甲嗯唑共6-8周;合并心内膜炎.也可采用上述治疗方案.但常需同时采取瓣膜置换术.疗程也应适当延长;合并睾丸炎.除采用多西环素联合利福平外,可短期加用小剂量糖皮质激素;合并脊柱炎.应采用多西环素联合利福平.可延长疗程至8周或以上.必要时外科手术治疗。

(二)慢性感染

治疗较为复杂.包括病原治疗、脱敏治疗及对症治疗。

1.病原治疗与急性和亚急性感染者治疗相同.必要时需要重复治疗几个疗程。

.脱敏治疗采用少量多次注射布鲁菌抗原避免引起剧烈的组织损伤，又起到一定的脱敏作用。

3.对症治疗根据患者的具体情况采取相应的治疗方法。

预防

对疫区的传染源进行检疫,治疗或捕杀病畜.加强畜产品的消毒和卫生监督,做好高危职业人群的劳动防护和菌苗接种。对流行区家畜普遍进行菌苗接种可防止本病流行。必要时可用药物预防。

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