2017年北京风湿年会听课笔记免疫吸

讲者：医院温萌

整理及校对：郭越、袁佳怡

首先了解血液净化是什么？它是把血液引出体外，除去其中某些治病物质，净化血液，再回输人体达到治疗疾病的目的的过程。血液净化与免疫吸附有着密不可分的关系。

免疫吸附在美国血液净化协会的定义：是将患者的血浆分离后流经一种器械，通过该器械的活性配基的特异性结合去除免疫球蛋白的血液免疫净化，而广义的免疫吸附是认为对免疫球蛋白、细胞因子、炎症因子、胆红素、内毒素、脂蛋白、淋巴细胞等的吸附。

它的基本原理分为膜分离技术（血透、腹透等）和吸附技术。吸附是清除溶质的重要原理之一，始于20世纪50年代，年Terman第一次成功治疗SLE及SLE、LN，临床应用可分为血液吸附及血浆吸附。

免疫吸附的治疗的背景，讲者提到风湿免疫性疾病传统治疗以激素和免疫抑制剂为主，不良反应多，耐受性差，药物副作用不容忽视，有免疫紊乱、内分泌失调、股骨头坏死等，对于“难治性”风湿病患者，激素和免疫抑制剂联合治疗效果往往欠佳，而生物制剂费用高。而免疫吸附治疗方法直接，起效迅速、不良反应少，患者耐受好。可选择不同的治疗方式：血浆置换、免疫吸附、细胞净化用来清除活化的免疫细胞。

血液免疫吸附技术是借助体外循环以及相关的血浆分离、血浆吸附技术去除患者体内治病物质，达到净化血液的目的。增强机体对药物治疗的敏感性，使药物疗效增加、从而减少副作用，缩短疗程，并降低复发率，使患者平稳度过危重期。最大限度提供“治疗窗口期”。

免疫吸附在临床可应用于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、银屑病关节炎、系统性硬化症、多发性肌炎、皮肌炎、系统性血管炎、脂膜炎、成人Still病、复发性多软骨炎等。

在美国血液净化指南适应症分为四类：

Ⅰ是疗效已得到临床证实为首选的标准治疗，一旦诊断需立即治疗，如ANCA相关急进性肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜等。

Ⅱ是临床有效但非首选，作为辅助或支持性治疗。一旦常规治疗无效即可作为首选治疗如：灾难性抗磷脂综合症、冷球蛋白血症、移植物抗宿主病等。

Ⅲ是尚未有足够的临床证明有效，但有少量的临床报道，尚需进一步研究证实，如：新生儿心脏狼疮、过敏性紫癜、免疫性血小板减少、硬皮病等。

Ⅳ是目前临床对照实验无效，如：狼疮性肾炎、皮肌炎等。

在美国血液净化指南中最新引进了新生儿红斑狼疮、血管炎、噬血细胞综合症等风湿免疫科常见疾病，对于复杂、难治性与免疫相关疾病，可以尝试免疫净化治疗。而很多急性、重症神经系统疾病是免疫净化治疗的Ⅰ类适应症，如抗NMDAR抗体脑炎、进行性多灶性白质脑病等。这也是本次指南中的亮点

免疫吸附常用模式为全血吸附，常用的吸附柱HA树脂血液灌流器、HA树脂血液灌流器，DNA免疫吸附柱、选择性血浆成分吸附器等。可以根据不同疾病、所需吸附的不同介质进行选择。

应用免疫吸附治疗导致疾病反弹的主要原因如下：

1.机体不断产生该物质，或因其浓度偏低而刺激机体使之生成加速；

2.由于治病物质在体液中重新分布；

3.作为药物（激素+免疫抑制剂）的有效辅助疗法。

作为护理人员，我们对免疫吸附操作需要的护理问题：

1.体外循环的不良反应，可出现头晕、心悸、面色苍白、胸闷、憋气、四肢厥冷、发热、寒战、口唇、甲床紫绀、腹泻、腹痛、恶心、呕吐、血压下降、心律失常

2.管路相关：

堵管：肝素化、血流速、高凝状态、动静脉通路、自身活动

血栓

出血：肝素抗凝、活动与体位改变

导管相关性感染

3.操作相关：

感染：治疗期间的无菌操作、吸附材料有无异物

破膜：对分离流速与置换量的掌握

4.患者因素

跌倒、压疮、心理问题

因此对进行免疫吸附的患者护理上，环境需保持安静、独立，对患者进行全面评估，责任护士提供相关健康教育，治疗期间房间每日消毒。在治疗过程中操作护士严格执行无菌操作，控制流速和治疗时间，监测生命体征，记录机器模式参数，出现不良反应及时通知医生对症处理，降低血流速，发生严重不良反应时及时停止治疗。重视管路维护，每日冲管。更应该注重对护士的培养。

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