陈建明教授答疑之免疫球蛋白被动免疫治疗

　

免疫球蛋白专题

免疫球蛋白被动免疫治疗：

被动免疫治疗即使用人丙种球蛋白（含有多效价的免疫球蛋白），利用其中的抗胎盘滋养层抗原的独特性抗体及抗独特性抗体，弥补RSA患者保护性抗体的不足，同时与NK细胞受体结合，封闭其杀伤功能，维持母胎免疫耐受。

免疫球蛋白（IVIG）含有多种抗异型抗体，能够中和病理性抗体（甚至是HLA-Ab），减少血循环中自身抗体的滴度，从而保护胚胎。能够灭活参与免疫反应的活性T细胞和多克隆性B淋巴细胞，选择适合妊娠的免疫反应。IVIG可降低Th1细胞因子的产生，减少外周血NK细胞数量，降低NK细胞毒性和抑制自身抗体产生，诱导外周血免疫细胞的Th2细胞因子的释放，维持Th1/Th2细胞因子的平衡，多种途径促进胚胎着床和早期妊娠维持，改善妊娠结局。

提示：对流产次数≥2次，APLA缺乏，NK细胞数量及毒性异常，RSA患者APLA阴性未治疗或治疗后APLA未转阳再次妊娠，母胎免疫识别紊乱型RSA，胚胎反复着床失败者宜选择免疫球蛋白被动免疫治疗。

免疫球蛋白治疗方案：

孕前治疗：促排卵周期月经第8天静脉点滴5%IVIG10g～25g。

孕后治疗：首剂量静脉滴注5%IVIG25g～30g（0.5/kg），以后每2～3周静脉滴注20g，至妊娠22～24周；

孕后小剂量治疗：早孕后尽早注射，IVIG10g，每周1次，孕10～12周后每2周1次，孕20周后每3周1次，至孕26～30周。

试管婴儿（IVF-ET）：受精卵移植前2～7天静脉滴注IVIG10g，1周后再静脉滴注10g。确定妊娠后每周静脉滴注10g，妊娠10～12周后每2～3周1次，至孕26～30周。

孕后IVIG治疗开始的时间一般在妊娠试验阳性后即开始应用，愈早效果愈好。

提示：妊娠后注射免疫球蛋白剂量及疗程长短的选择，主要根据RSA病史、妊娠后NK细胞数量及活性、HCG、P及B超检查结果综合判断。

被动免疫治疗的疗效：

据文献报道，对RSA患者APLA检测阴性已妊娠，立即给予IVIG10g～30g静脉滴注，每2～3周1次，至妊娠26～30周。孕后注射4次约76.2%的孕妇APLA转阳，保胎总成功率约84%。

实验结果证明，对合并HLA相容性过高（夫妇间≥3个HLA位点相同）的胚胎反复着床失败患者，在卵泡募集阶段和超声探及胎心搏动时分别给予IVIG30g静脉滴注，结果发现再次胚胎移植时妊娠率明显提高。

Winger将反复种植失败患者的个新鲜周期分为4个小组，将检测出CD56+CD16+细胞水平升高或正常，和Th1/Th2水平升高或正常的患者，根据是否接受IVIG治疗分为4个组，分别比较各组之间种植率、临床妊娠率及活产率。结果显示，在孕前检测到CD56+CD16+细胞水平升高或/和Th1/Th2水平升高的反复种植失败者，对其进行IVIG治疗有益于改善妊娠结局。研究还发现，Th1/Th2水平升高比CD56+CD16+细胞水平升高更具有预测意义，而Th1/Th2水平升高很可能通过影响卵泡生长而影响胚胎的质量。因此，妊娠前开始使用IVIG治疗，减少卵泡液中肿瘤坏死因子-a（TNF-a）水平，改善Th1/Th2水平，提高卵子质量及卵子数量。此外，IVIG可能通过IgG与调节性T细胞表面CD受体相结合，介导CD免疫耐受信号，增强调节性T细胞数量，降低Th1/Th2比值。

因IVIG治疗费用较昂贵，起始治疗时间一般选择胚胎移植前7天，每2～4周注射0.2g～1g/kg，妊娠28～36周停药。

免疫球蛋白被动免疫治疗与LIT相比不具备优势，联合应用可取得较好疗效，增加活产率。

被动免疫治疗副反应及注意事项：

IVIG应用安全性较高，很少发生严重不良反应。主要的不良反应有头痛、肌痛、发热、发冷、头晕、胸闷、恶心、呕吐等，尚未发现对胎儿有致畸作用。

IVIG中含有少量IgA，IgA缺乏症患者输入IVIG后可产生过敏反应，少数可发生溶血，因此IVIG禁用于IgA缺乏症患者。但IgA缺乏患者并不常见，故目前临床暂无常规筛查IgA。由于静脉滴注IVIG费用较昂贵，并有潜在血源性感染的危险，应用此种治疗方法还存在争议。由于缺乏明确的免疫指标来识别和筛选适合应用IVIG的RSA患者，也无统一的治疗方案，目前IVIG还没有在临床上得到广泛使用，因而其疗效有待进一步观察。

注：国外有学者研究认为，静脉注射IVIG用于原因不明性RSA无明显临床疗效。

注：患者咨询请下载“平安好医生”，搜索“陈建明”或医生号：，提交病史、病情描述和近期相关检查资料，等待陈教授的回复。

图文编辑：王桂芹医院

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图文校对：黄胜春南宁建政社区卫生服务中心

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