血栓四项协助产科脓毒症DIC诊断及抗凝治

西北抗栓记第九期

血栓四项协助产科脓毒症

DIC诊断及抗凝治疗一例

重点提要

1．血栓四项和凝血指标在此次病例诊疗过程给予了很大的帮助。尽管DD和FDP两个纤溶指标在全程中表现也很突出，但是不能提示患者凝血紊乱处于哪个阶段。而尤为重要的是TAT和PIC两个指标在纠正DIC高凝阶段进行抗凝过程中，由于他们的半衰期非常短，因而能够更迅速更敏感的反映抗凝干预的效果。

2．不管是诊断还是治疗监测，实验室指标均要动态观察，一次异常指标或者某单一项目的异常均不能有所指向，此外，一切实验室指标的解读和对临床决策的干预均不能离开患者本身基础疾病和临床表现这两个重要因素。

患者信息

28岁女性

病史：孕30周，出现双下肢红斑8天伴四肢关节疼痛5天主诉入院。

入院诊断：1.疑似脓毒症；2.疑似SLE；3.狼疮肾炎；4.狼疮性肾病综合征；5.心功能不全；6.妊娠血小板减少。

实验室检查指标

张磊老师点评

1.4月25日用什么品牌低分子肝素？

答：克赛，一种注射液，预防深静脉血栓形成及肺栓塞；治疗已形成的静脉血栓；预防血液透析时体外循环中血栓的形成；治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗。

2.终止妊娠是否有些草率了！适应症估计是：血压高、先兆子痫或者胎心不好等，单纯就这些原因就终止妊娠吗？

答：产妇出现肝肾心肺等多脏器损伤，且存在不明原因感染，继续待产风险较大，MDT讨论后认为必要终止妊娠。

3.4月26日开始启动抗凝是否有些牵强？且激素和丙种球蛋白冲击什么呢？

答：经讨论还是和疑似SLE的初步诊断有关，需要做免疫疗法。

张磊老师点评

4.请提供下5月7日-5月8日血红蛋白浓度，看着有可能是术后的TIC，不太像DIC。要看下Hb结果

答：终止妊娠手术4月25日晚进行，此时已经过去近2周时间，且剖宫产术中出血不多，术后阴道流血不多，子宫恢复可。TIC应该可以排除。

5.5月7日加激素治疗目的认可，高度怀疑羊水栓塞等，不应该是脓毒血症DIC。

答：此时距离术后已经2周时间，患者突然发热且炎性指标大幅增加，更倾向脓毒症DIC。

参考范围

PTR：0.9-1.3，APTTR：0.8-1.3，FIB：2-4g/L，DD：0-0.5mg/L，FDP：0-5mg/ml，PLT：（-）*/L，CRP：0-10mg/L，PCT：0-0.5ng/mL，IL-6：0-7pg/mL，TAT：4.0ng/mL，PIC：0.8ug/mL，TM：3.8-13.3TU/mL，tPAI·C：17.0ng/mL。

结果分析与治疗过程

作为一名凝血检验人，每天审核报告少说也有数百份，结果异常报告也很多，一般LIS中可随时查看患者就诊科室和临床诊断，绝大多数异常报告通过判断可及时发掉。

5月7日收假上班第二天，又是日常操作审核凝血报告，又是一份异常增高的DD和FDP报告，是周围血管外科的溶栓治疗？神外的重症颅脑损伤？还是消化科/肝胆ICU的肝硬化肝癌？失代偿？查LIS发现居然是来自产科的检验结果，DD和FDP显得格外扎眼，产科患者这两项纤溶指标会增高，但高到这种程度少见，第一反应难道是“DIC”？

迅速查阅历史凝血结果，5月6日已经异常升高了，再往前查看，4月28日的结果还可以，中间隔了一个五一假期病情就迅速发生变化了，PT、APTT均延长，PLT和FIB也迅速较前降低，急忙加查TAT和PIC，17分钟后结果出来了，不出所料TAT，PIC:9.，处于高凝伴继发纤溶亢进期，迅速电话联系产科病房主管医生，患者DIC风险极大，请结合临床积极进行抗凝干预，建议动态、连续监测血栓四项以指导抗凝效果。临床加强抗感染，地米、丙球，输注血浆mL，加强抗凝使用低分子肝素0U，q12H。

5月7日晚下医嘱查凝血常规指标及血栓四项。5月8日CDSS评分6分，DIC诊断明确，修正诊断：1、脓毒症，肺部感染；2、嗜血细胞综合症，血小板减少；3、DIC。

回顾患者的整个病程，4月25日入院产科后除第一天使用低分子肝素抗凝，之后一直进行黄达肝癸钠预防抗凝，包括抗感染，激素冲击，血制品输注等治疗，患者凝血和感染指标逐渐转好。5月6日患者突发高热，凝血和感染指标也随即出现异常，5月7日与临床联系后，临床开始高度重视，并且立即进行MDT会诊，认为患者病情危重，转ICU进一步治疗。

在后续整个凝血紊乱纠正过程中，不禁感慨，血栓四项和凝血指标给予了很大的帮助。尽管DD和FDP两个纤溶指标在全程中表现也很突出，但是不能提示患者凝血紊乱处于哪个阶段。而尤为重要的是TAT和PIC两个指标在纠正DIC高凝阶段进行抗凝过程中，正因为他们的半衰期非常短，因而能够更迅速更敏感的反映抗凝干预的效果。医院被诊断为SLE，尽管入院初期LA阳性，但是自身抗体谱全部阴性，最终SLE的诊断被修正掉了。

张磊老师点评

6.急性期凝血紊乱，LA1/LA2有假阳性可能。

答：是的，应该有所解释，一方面患者处于疾病发作期，一方面此前在外院已经就诊过，与药物使用等因素也有关系。且在患者出ICU稳定期后再次复测LA（-）。

最后总结，在产科患者中异常增高的DD和FDP应引起重视，此时增加血栓四项的检测在严重基础疾病可能导致DIC的诊断和后续凝血紊乱纠正过程中给予有力保障。

当然，对于DIC的诊断，无论是ISTH还是CDSS，除重视纤溶指标外，PT，FIB，PLT等实验室指标都需要高度重视，本例患者由于是产科患者，FIB直至DIC诊断成立都处于较高水平，是由于孕产妇本身FIB水平较正常人群高，因此逐渐下降的趋势更为重要。

不管是诊断和治疗监测，实验室指标均要动态观察，一次异常指标或者某单一项目的异常均不能有所指向，此外，一切实验室指标的解读和对临床决策的干预均不能离开患者本身基础疾病和临床表现这两个重要因素。遗憾本实验室未能开展抗Xa检测，如能同时监测，可能在后续抗凝治疗上能够给予更为精准的指导。

问题：

患者最终SLE的诊断被修正，实验室结果凝血系统也恢复正常，但低分子肝素并未停止，是因为DD还在异常值的原因吗？欢迎文末留言讨论。小编将选取十个精彩留言，送出凝血V课堂小礼品一份。

专家介绍

发表中文核心期刊论文5篇，参与国家级和省级医工交叉课题2项。曾获得陕西省医学会年医学检验学术年会会议论文二等奖，年获得陕西省科学技术奖三等奖。从事血栓与止血检验工作多年，主要研究领域为罕见遗传性出血性疾病的分子诊断和致病机制研究，出血性和血栓性疾病的实验室筛查及监测。