防治实践青少年高血压应该如何分析

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余振球教学查房上世纪看青少年高血压多倾向于继发性高血压，与当时生活条件艰苦环境息息相关；而21世纪看青少年高血压却多倾向于原发性高血压，很大原因也是与生活条件改善，儿童时期高盐饮食、肥胖等原发性高血压危险因素增多有关。

年2月09日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，在高血压科教学查房一位青年高血压患者，仅凭一个血压数值就断定不是简单的原发性高血压，这是为何？现分享病例如下。

一、病列资料余振球指导学员阅片

患者男，20岁，因“发现血压升高1年”入院。我汇报病历如下：

1、病史

现病史：1年前患者高考体检时测血压/90mmHg，之前无发热、咽痛、咳嗽，当时无头昏，无头痛、视物旋转、黑矇，无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷、气促，无乏力、肢体活动障碍等不适，夜尿0次，白昼尿3-5次。未诊治。

之后偶测血压-+/70-80mmHg，医院，予不详降压药口服降压。患者口服2次降压药物后出现头痛，故自行停药，之后测血压/？mmHg，未诊治。

1天前就诊我院高血压科门诊测左上肢血压/80mmHg，右上肢血压/80mmHg，无头昏、头痛，无活动时胸闷、胸痛、气促，夜尿0次，白昼尿3-5次，无血尿、泡沫尿。今为明确高血压原因、评估靶器官损害及控制血压，门诊以“高血压原因”收入我科住院。

既往史：患者14岁时测血压未被告知血压高，高一、高二至高考体检前均未测血压。有外痔病史。

个人史：否认吸烟、饮酒史，平素口味一般，偶有打鼾史，无呼吸睡眠暂停现象。

家族史：祖父母、外祖父母已故（具体死因不详），母亲45岁患高血压病史，父亲及两个姐姐均无高血压病史。

2、查体

BP/77mmHg，身高cm，体重75Kg，腹围90cm，体重指数25.35kg/m2。卧位右上肢血/78mmHg，右下肢/87mmHg，左上肢/69mmHg，左下肢/80mmHg。右上肢立位5分钟血压：1分钟/87mmHg，3分钟/83mmHg，5分钟/87mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿，神经系统查体无特殊。

3、辅查

血常规：WBC5.69×/L，RBC4.86×/L，HGBg/L，PLT×/L。

尿液检查WBC6.00个/u1，RBC3.0个/ul，潜血阴性，蛋白阴性。

大便常规：0B阳性，RBC5-7个/HPF，WBC0-1个/HPF。

尿微量白蛋白/肌酐3.24mg/g。24小时尿微量总蛋白70.50mg/24h，微量白蛋白6.30mg/24h，钠.42mmo1/24h。

血生化：UA.20umol/L↑，CR71.92mo1/L，eGFR.98ml/min，GLU（空腹）5.87mmol/L，K4.11mmol/L，HCY30.50umol/L↑。TG1.03mmol/L，TCH04.90mmol/L,HDL-C1.30mmol/L,LDL-C3.59mmol/L↑。肝功能、心肌酶、肌钙蛋白未见异常。

GLU（餐后2小时）5.75mmol/L。

甲状腺功能：TSH2.74mIU/L，T32.41nmol/L，T.26nmol/L，FT36.02pmol/L，FT.48pmol/L。

床旁心电图:窦性心动过缓伴心律不齐，心率54次/分。

心脏超声:主动脉瓣环径21mm，升主动脉26mm，主肺动脉径21mm，窦部前后径27mm，左房前后径35mm，左室舒张末径52mm，右室前后径22mm，室间隔厚度7mm，左室后壁厚度8mm，射血分效69%。提示静息状态下，心内结构及血流超声未见明显异常。

颈部超声回示:双侧颈总动脉及椎动脉血流速度稍增快(颈动脉血流速度:左侧cm/s,右侧cm/s;椎动脉血流速度（左侧:cm/s,右侧90cm/s)。

双肾血管及双肾超声：左肾动脉腹主动脉端血流速度稍增快(左肾腹主动脉血流速度cm/s)，双肾超声未见异常。

24小时动态血压回示：全天24小时平均血压/68mmHg,白昼平均血压/71mmHg，夜晚平均血压/61mmHg，血压昼夜节律为10.4%(构型)，24小时平均动态血压脉压72mmg,24小时平均动态心率63次/分。

四肢多普勒:右上臂/66mnHg，左上臂/62mmHg，右脚踝/72mmlig，左脚踝/72mmHg，右下肢血管硬度:bPWV9cn/s，左下肢血管硬度:baPWVm，ABI右下肢1.20，左下肢1.16，与健康的20岁男性相比硬。

眼底照相：未见明显异常。

胸部X线：未见异常。

5、目前诊断

1）高血压原因：原发性可能性大

2）窦性心动过缓伴心律不齐

3）血脂异常

4）高同型半胱氨酸血症

5）高尿酸血症不能排除

6、目前治疗方案

1）苯磺酸氨氯地平5mg一天一次口服

2）叶酸片0.8mg一天一次口服

二、教学查房余振球教学查房1、点评与核对

表扬：核实病史与前面汇报病史相同。患者以收缩压高为主，选用苯磺酸氨氯地平降压很好。

不足：记不清患者重要检查结果具体数值要予以批评。

我汇报完病史后余教授问：目前患者检查都做完了吗？

我回答：RAAS结果还未回。

问：现在对诊断、治疗有什么困难没有？

答：目前考虑原发性高血压的可能性大，评估下来没有心、脑、肾、眼等靶器官的损害。

问：eGFR是多少？

答：.98mL/min。

问：左室舒张末径多少？

答：记不清了（翻阅病例提示52mm）。

问：这个病人我看过没有？

答：入院第二天的时候您看过的，当时您根据患者入院血压/77mmHg判断他的高血压病史不止一年，说脉压差大，青年小男孩应该是舒张压升高为主。

这时余教授一下回想起来：我想起来了！那如何判断高血压病程到底是多少呢？

大家回答：看靶器官的损害程度。

余教授说：对。现在患者左室舒张末径52mm，心脏大不大？

我疑惑的回答：在正常范围内，但对于他这个年龄应该偏大吧？

这时余教授用肯定的语气说：不是应该偏大，对于他来说直接就是大了，已经有靶器官的损害了。所以与推断的“高血压病史不止一年”是吻合的。

患者14岁时量过血压未被告知高血压，但具体血压值不详，之后的四五年血压值是空白。青年高血压患者以收缩压明显升高，结合心脏结构数值左房前后径35mm，左室舒张末径52mm，右室前后径22mm，室间隔厚度7mm，左室后壁厚度8mm，提示是一个心室腔大而室壁薄的情况，仅这一条，就不能按原发性高血压来诊断。

问：患者现在用什么药？

答：苯环酸氨氯地平5mg一天一次口服。

2、分析与鉴别1）高血压原因

病史未问出继发性高血压相关临床症状，如前面所说，患者收缩压明显升高，脉压差大，辅助检查提示心脏结构改变、多发动脉硬化，故要考虑继发性高血压可能。

2）心血管疾病危险因素

高血压2级，腹围90cm，LDL-C≧3.4mmol/L，早发心血管疾病家族史，高同型半胱氨酸血症。

3）心血管疾病

结合该患者平时爱运动，即使心脏扩大也应以心室壁厚为主，该患者是以心腔增大为主，心腔壁无增厚，且年龄小，仍然需要排除继发性高血压。故患者心脏大，需要与以下疾病鉴别：

①心肌病、病毒性心肌炎：患者小时候及平时很少感冒、发热，但仍然需要完善血沉、抗链球菌溶血素、免疫球蛋白、单项补体（Ig+C3、C4），排除炎症性高血压及心肌炎、心肌病。

②原发性扩张性心脏病：原发性扩张型心肌病需除外高血压性心脏病、冠心病、心脏瓣膜病等疾病导致的心脏增大，才可诊断。扩心病发病年龄较早，患者早期多为隐匿起病，通常并没有明显的症状，严重时患者会有明显的临床表现。但该患者还能剧烈运动，与同龄人相比无差别，现在虽然无明显的心功能不全表现，定期复查心脏超声。

③酒精性心肌病：该患者不饮酒，可以排除。

④甲亢性心肌病：该患者无甲亢的临床表现，甲功回示正常，故不考虑。

⑤儿茶酚胺性心肌病：需要完善去甲肾上腺类似物三项排除。

4）检查结果补充病分析

RAAS：肾素4.73ng/ml/hr↑，醛固酮84.17pg/ml，ARR比值1.78。

IgG11.6g/l，IgM1.47g/l↑，IgA1.66g/l↓，补体C3、补体C4均阴性，抗链球菌抗体O阴性。

动态心电图示：①窦性心律：平均心率61次／分，最快心率次／分（发生于2-:50),最慢心率33次／分（发生于2-:59),总心搏次。窦性心动过缓：发生次，总持续时间11小时32分26秒，最长心搏次（发生于2-:57)。心动过速发生68次，总持续时间10分19秒，最长心搏次（发生于2-:23)。②室性心搏：室早总数2次，占总数百分比＜1%,成对室早0次，室性二联律0次，室性三联律0次，室性心动过速0次。③室上性心搏：室上性早搏0次，成对房早0次。短阵室上性心动过速0次。④ST-T未见明显异常。

肾上腺CT薄层扫描：双侧肾上腺未见明显异常。

患者未服降压药物情况下，基础立位肾素升高，结合患者左肾动脉腹主动脉端血流速度稍增快，双侧颈总动脉及椎动脉血流速度稍增快，免疫球蛋白检查异常，要考虑动脉硬化、大动脉炎。患者心律失常，必须警惕心肌损害原因导致。对免疫风湿相关疾病必须一查到底。

3、治疗建议1）健康教育

该患者属于心血管疾病高危人群，故药物降压同时要更加重视健康教育。

①嘱患者低盐低脂、高膳食纤维饮食，多次新鲜蔬菜水果，继续多运动，避免二手烟的吸入，改善生活习惯。

②规律服药，积极控制血压，监测血压。

③一个月以后一定要追踪患者，嘱患者返院复查心脏超声、24小时动态血压、肝肾功、电解质、血尿常规等，以后一定要定期复诊。

2）检查方面

需要完善去甲肾上腺素类似物三项排除嗜铬细胞瘤及儿茶酚胺性心肌病；完善血沉、抗链球菌溶血素、免疫球蛋白、单项补体（Ig+C3、C4），排除炎症性高血压及心肌炎、心肌病；追踪患者的24小时心电图，复查心脏超声。

3）治疗上

继续予以对心脏抑制作用较小的、对降收缩压效果较好的氨氯地平降压。排除相关禁忌症可加用血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）改善心室重塑治疗。患者有窦性心动过缓，建议使用ARB。

ACEI抑制血管紧张素转换酶，肾素生成减少，相应的交感神经兴奋受抑制，从而会使患者的心率更慢。而ARB拮抗血管紧张素II受体，使血液中血管紧张素反射性增多，交感神经活性增强，心率增快。

有无临床症状，心室率低于40次/分也是安装起搏器的指征。通过调整治疗让心率调整上来就可以避免起搏器安装，特别对于青年患者来说意义很大，这才是真正为病人考虑的查房。

通过此次教学查房，我认识到了自己存在的问题和不足，同时也有了很大的收获。高血压患者前要查原因，后要查靶器官损害和心血管疾病。早发现，早干预，早诊断，早治疗。

通过血压值及靶器官损害程度可推断高血压的病程、高血压原因。这让我认识到今后工作中一定要细心，要不断的学习，不断提高诊疗水平，更好的服务于患者，避免有漏诊，误诊的情况发生，对患者要加强健康教育。

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