糖尿病肾病肾脏替代治疗腹膜透析篇

　

上期的文章我们聊了终末期糖尿病肾脏病患者行肾替代治疗的时机与方式（详情点击回顾：糖尿病肾病肾脏替代治疗-时机与方式篇），这次的文章，我们来聊聊终末期糖尿病肾脏病患者的腹膜透析治疗。

简单来讲，腹膜透析的原理是利用自身腹膜作为半渗透膜，将腹膜透析液灌入腹腔内，腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，利用这个原理来达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。

腹膜透析具有操作简单，应用范围广泛；无体外循环，无血流动力学改变，透析平稳；保护残余肾功能；对中分子物质的清除较血液透析好，对贫血及神经病变的改善优于血液透析等优点。然而，糖尿病腹膜透析患者的合并症和并发症较多，组织愈合能力较差、血管条件差、死亡风险高，优化其治疗与管理对于改善预后、推动腹膜透析治疗至关重要。 　　

终末期糖尿病肾脏病患者腹膜透析导管置入和管理和普通终末期肾病患者相同。相关研究显示：在术后短期内，糖尿病腹膜透析患者出现机械性并发症和腹膜炎的风险并未增加，腹膜透析技术生存率与非糖尿病患者无明显差异。还有相关研究显示：紧急起始腹膜透析适用于糖尿病终末期肾病患者。在合并糖尿病的终末期肾病患者中，一组以腹膜透析作为紧急起始透析方式，一组以中心静脉置管血液透析作为紧急起始透析方式，而后改为维持性腹膜透析；结果显示，前者的透析相关并发症风险较低。

腹膜透析处方

当前临床常用的维持性腹膜透析模式均可应用于终末期糖尿病肾脏病腹膜透析患者。

人工交换模式主要有：

持续性不卧床腹膜透析（CAPD）、日间非卧床腹膜透析（DAPD）。

自动化腹膜透析（APD）主要有：夜间间歇性腹膜透析（NIPD）、持续循环腹膜透析（CCPD）、强化CCPD（E-CCPD）。腹膜高转运患者适合采用DAPD、NIPD、E-CCPD；高平均和低平均转运患者适合采用CAPD、CCPD、E-CCPD；低转运患者适合大剂量CAPD、CCPD。

模式的选择应遵循个体化原则，综合考虑患者的体表面积、腹膜溶质转运类型、残余肾功能水平、溶质及水分清除的充分性、生活方式、经济水平等多种因素。糖尿病腹膜透析患者的腹膜溶质转运速率与一般患者相比无明显区别，但其腹膜超滤功能较弱，可能需据此调整透析模式，实现溶质与水分的充分清除。

肾小球滤过率在3-10ml/min的患者可采用递增式腹膜透析开始肾替代治疗。结合相关研究数据显示：递增式腹膜透析可带来与标准剂量腹膜透析类似的患者生存率和技术生存率，并可能有助于降低尿量下降速率和腹膜炎发生风险，同时提高患者依从性和生活质量。

糖尿病患者开始透析时残余肾功能水平往往相对较高，因而可尝试该策略。递增式腹膜透析剂量往往不超过6L/d或透析日少于7d/周。较低的透析液剂量有益于糖尿病患者的血糖控制；但对于透析少于7d/周的患者，需注意透析日与非透析日降糖治疗方案的调整。注意定期评估残余肾功能及透析充分性，必要时及时提升透析剂量。对于残余肾功能水平很低或已完全丢失的患者，较低的透析剂量不足以有效清除溶质和水分，需采用标准剂量透析作为初始治疗方案，并及时调整降糖方案。

传统的葡萄糖透析液不利于糖尿病腹膜透析患者血糖控制，可考虑结合使用艾考糊精透析液或氨基酸透析液。艾考糊精透析液在不增加葡萄糖负荷的同时增加超滤，且未发现对残余肾功能存在不利影响，尤其适用于腹膜高转运、使用传统透析液超滤不佳的患者。氨基酸透析液不含葡萄糖，渗透压接近2.5%葡萄糖透析液，实现超滤的同时可直接补充必需氨基酸，适用于合并蛋白质能量消耗的糖尿病患者。

腹膜透析充分性评估

腹膜透析患者临床状态良好：食欲佳，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力、不安腿等毒素蓄积症状，可维持较好的生活能力。处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心力衰竭、肺水肿、浆膜腔积液与组织间隙水潴留及外周水肿表现，干体重稳定。营养状况良好，血清白蛋白≥35g/L，主观综合性营养评估（SGA）正常，无明显贫血。无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。

腹膜透析患者溶质清除充分：

须依靠尿素清除指数（Kt/Vurea）、肌酐清除率（Ccr）等指标综合判定。小分子溶质清除应达到最低目标值：CAPD患者要求每周Kt/Vurea≥1.7，每周Ccr≥50L/1.73m2。应注意即使小分子溶质清除达到最低目标值，如有症状或体征，也应考虑透析不充分。

腹膜透析并发症的预防

严格限制水盐摄入。一般氯化钠摄入量不超过5g/d。摄水量量出为入，注意饮食中隐性水分的摄取。

尽可能保护残余肾功能：对于尿量＞ml/d的患者，每3-6个月测算残余肾功能；使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）时，注意可能引起的肾脏灌注减少、尿量下降、血钾和血肌酐升高；袢利尿剂有助于促进肾脏水、钠排泄，注意耳毒性、低钾血症等不良反应；有研究表明新型利尿剂托伐普坦15mg/d可能有助于保护残余肾功能；避免使用碘对比剂等肾毒性药物，避免长时间（持续＞3周）使用氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物；如有条件可使用中性pH、低葡萄糖降解产物的腹膜透析液。

合理的透析处方。

严重高血糖可能导致腹膜两侧渗透浓度梯度降低、超滤减少，应予以纠正。

血糖管理

和普通糖尿病患者一样，糖尿病腹膜透析患者至少每3个月检测一次糖化血红蛋白（HbA1c）；以个体化原则为主，一般将HbA1c控制在7%左右。对存在低血糖风险的老年患者，适当放宽至8.5%。

具体降糖方案及药物不再详述，请咨询专业的我们。

参考文献：

中华医学会肾脏病学分会专家组.终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南[J].中华肾脏病杂志,,38(01):62-75.

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