单克隆IgM相关肾损伤以华氏巨球蛋白血

近年来，与B细胞增生相关的肾脏疾病谱在不断扩大。大部分是由于单克隆免疫球蛋白或其片段沉积引起的一些肾脏疾病，还有一些肾病是由于增生的B细胞的浸润、钙质沉着以及感染相关的并发症。

恶性IgM分泌过度（以华氏巨球蛋白血症（Waldenstrommacroglobulinemia，WM）为主）引发的肾损伤比较罕见，且由于治疗的改善，发病率呈下降趋势。由于最近碰到一例WM引起的肾损伤，现翻译两篇文献，增加大家对于该病的认识。

关于华氏巨球蛋白血症诊断及治疗方面，可参考美国梅奥诊所在年及美国血液病学杂志年发表的两篇文章，不另做翻译。

WM肾损伤包含直接由WM引起的肾损伤，如以肾小球病变表现为主的淀粉样变（轻链型或轻重链型），毛细血管内单克隆IgM沉积病（intracapillarymonoclonaldepositsdisease，ICMIDD）（伴或不伴冷球蛋白血症），膜增生性肾小球肾炎（MPGN），轻链沉积病（LCDD）；以及以肾小管间质损伤为表现的淋巴浆细胞性淋巴瘤细胞浸润（lymphoplasmacyticinfiltrate）（损伤肾间质），轻链性管型肾病（损伤肾小管）。还有个别表现为免疫触须样/纤维样肾小球病。WM肾损伤还有部分可能与WM相关，如血栓性微血管病，微小病变肾病，膜性肾病，结晶体蓄积性肾小管病。

年法国一篇单克隆IgM相关肾损伤文献中，总结了14例患者的临床病理资料。血液系统表现为WM的有7例，MM有1例，小B细胞性非霍奇金淋巴瘤2例，脾边缘区B细胞淋巴瘤1例，原因不明的IgM相关血液系统紊乱3例。这些病例的血单克隆IgM平均值为11.65g/L，均无高粘滞综合征表现。血固定电泳为IgM-kappa（7例）或IgM-lambda（7例），尿固定电泳均为游离kappa或lambda轻链。1例血液中检测到冷球蛋白。平均肌酐为.5umol/l，eGFR为35.2ml/min。病理表现以毛细血管内单克隆IgM沉积病最多见（5例），其次为间质淋巴瘤细胞浸润（3例）及MPGN（3例），淀粉样变2例，急性肾小管坏死1例。

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毛细血管内单克隆IgM沉积病主要表现见附图4，特点为：1、肾小球毛细血管内PAS阳性栓子，量多时阻塞毛细血管袢（黑色箭头）及小动脉（黄色箭头）。2、栓子IgMμ链染色阳性（图C），单个kappa或lambda染色阳性。3、电镜下单克隆栓子均无特殊结构，提示并非冷球蛋白性血栓。

肾间质淋巴瘤细胞浸润主要表现见附图5，特点为：1、大片密集的淋巴细胞浸润（黑色箭头），附近小球缺血性硬化（黄色箭头）。2、高倍镜下细胞大小较一致，核较正常淋巴细胞大，核仁及核膜清楚（红色箭头），个别核异型（绿色箭头）。3、免疫组化显示大量浸润的细胞为CD20阳性的B淋巴细胞（图C白色箭头）。4、免疫荧光显示这些淋巴细胞IgMμ链染色阳性（图D）同时伴单个lambda轻链染色阳性（kappa阴性）（图E）。

轻重链淀粉样变肾病见附图6，该例特点为：1、淀粉样物质沉积见于入球动脉（黑色箭头）、系膜区（黄色箭头）及部分基底膜（红色箭头）2、电镜下见杂乱排列的细纤维丝，分布于基底膜的外侧（白色箭头）。3、免疫荧光IgMμ链染色阳性（图C），在同样区域lambda链染色阳性（图D），而kappa，α、γ及其他染色均阴性。

膜增生性肾小球肾炎病变见附图7，特点为：1、系膜细胞、基质中重度增生（黑色箭头），插入基底膜致双轨形成。2、血管袢内可见栓子（红色箭头）。3、免疫荧光显示系膜及部分基底膜IgMμ链染色阳性（图D）。

治疗上，85%患者接受化疗，肾功能大部分好转，蛋白尿有21%好转，随访35个月后4例患者死亡，4例患者持续性血透治疗。

另外，年美国一篇44例华氏巨球蛋白血症肾损伤研究结果显示：WM引起肾损害的机率为5.1%，表现为淀粉样变的占25%，单克隆IgM沉积病或冷球蛋白血症占23%，淋巴瘤细胞浸润占18%，轻链沉积病及轻链性管型肾病各占9%；其他可能与WM相关的肾损伤有TMA（7%），轻微病变（5%），膜性肾病（2%）及结晶体蓄积性肾小管病（2%）。这些患者中位生存年龄为11.5年，肾功能稳定及好转的患者生存机率高。

参考文献：

1、KapoorP,AnsellSM,FonsecaR,etal.DiagnosisandManagementofWaldenstr?mMacroglobulinemia:MayoStratificationofMacroglobulinemiaandRisk-AdaptedTherapy(mSMART)Guidelines.JAMAOncol.Jan5.doi:10./jamaoncol...[Epubaheadofprint]

2、GertzMA.Waldenstr?mmacroglobulinemia:updateondiagnosis,riskstratification,andmanagement.AmJHematol.Feb;92(2):-.doi:10./ajh..

3、AudardV,GeorgesB,VanhilleP,etal.RenallesionsassociatedwithIgM-secretingmonoclonalproliferations:revisitingthediseasespectrum.ClinJAmSocNephrol.Sep;3(5):-49.doi:10./CJN..EpubJul16.

4、VosJM,GustineJ,RennkeHG,etal.RenaldiseaserelatedtoWaldenstr?mmacroglobulinaemia:incidence,pathologyandclinicalout







































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