疾病营养乳清蛋白强化肠内营养对重症脑

本研究是针对重症脑卒中合并低蛋白血症的患者，利用强化了浓缩乳清蛋白粉的3种不同的肠内营养方法的对比研究，报告如下。

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对象与方法

1.1研究对象

选取年8月至年8月在本院神经内科住院的患者90例，年龄46~82岁，平均（64±15）岁，男性47例，女性43例，经头颅CT或磁共振成像（MRI）证实为脑卒中患者（脑出血或脑梗死）；格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为4~10分；吞咽困难，不能经口进食，均需插鼻胃管或者鼻肠管进行管饲饮食；均为不同程度的低蛋白血症（ALB＜35g/L）；均未输人血白蛋白及血浆。

1.2研究方法

将研究对象随机分为3组，分别采用不同的肠内营养制剂进行试验。A组采用自制匀浆膳（鸡蛋、牛奶、馒头、肉糜、米粥、豆腐、蔬菜等）＋浓缩乳清蛋白粉30g；B组固定成分的肠内营养乳剂＋浓缩乳清蛋白粉30g；C组利用营养素组件，个性化配制肠内营养粉（整蛋白型全营养素或者短肽型全营养素添加膳食纤维、益生菌、水溶性维生素等）＋浓缩乳清蛋白粉30g。开始管饲从少量ml起，逐渐增加至ml，再到1ml。3组均以鼻胃管或者鼻空肠管管饲。所有患者均在胃肠功能允许的情况下，开始每日3次或4次，用注射器注入鼻胃管或鼻空肠管，然后逐渐加量，每隔3h注入~ml营养液，全天共注入6次；或者用营养泵持续滴注，速度从25ml/h开始，逐渐增加到80ml/h；所有患者均在1周内加到所需量。其每日总热量按下式计算：总热量＝25~30kcal?kg-1?d-1×标准体质量。

1.3研究指标

①营养指标：3组分别采集开始肠内营养前的总蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血红蛋白（HGB），以及14d后、30d后的上述各指标。②上臂肌围：在患者进行管饲饮食前，用经过校正的皮褶厚度仪测量肱三头肌皮褶厚度TSF（mm）；用皮尺测量上臂围AC（cm），并计算上臂肌围AMC（cm）=AC-3.14×TSF。收集这3组管饲肠内营养开始以及30d后的上述各指标，并根据相应的正常参考值进行比较分析。③并发症：收集3组患者治疗过程中出现肺部感染、泌尿系感染、褥疮、便秘、腹泻以及消化道出血等并发症。

1.4统计学处理

采用SPSS23.0软件包进行分析。定量资料以`x±s表示，定性资料用率或构成比表示。3组间不同时间点营养指标与AMC的比较采用重复测量资料的方差分析；3组间并发症的比较采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

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结果

2.1患者情况

患者90例，治疗过程中因出现消化道出血胃肠功能障碍，停止肠内营养6例，死亡1例，共失访7例，参与试验共83例。3组患者在性别、年龄、体质量指数（BMI）、GCS评分、基线营养状况、脑卒中类型等差异均无统计学意义。

2.2营养指标比较

3组不同肠内营养方法，14d、30d的营养指标与开始肠内营养前相比均有变化，B组较A组有增加，但（TP、ALB）差别不大，C组增加最多；营养指标（PA、HGB）B组、C组与A组均有较大差异。

2.3上臂肌围的比较

不论男女，3组不同肠内营养方法30d后上臂肌围均较治疗前有所增加，其中A、B组变化不太明显，C组差异显著。

2.4并发症的比较

C组在肺部感染方面明显比A组、B组少，差异有统计学意义（P＜0.05）；在其他并发症方面，C组发生率较A组、B组低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

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讨论

浓缩乳清蛋白强化肠内营养，可以不同程度地改善低蛋白血症的情况，效果比较明显。乳清蛋白含有多种生物活性成分，所含必需氨基酸种类齐全，易于消化吸收，能有效改善患者营养状况，是临床上营养治疗的重要添加成分。足量蛋白质的摄入有利于促进肌肉蛋白质的合成，维持机体肌肉的正平衡。补充乳清蛋白必须在热量充足、营养素配比合适的情况下才有效。A组自制匀浆膳提供热量不足、各种营养素配比不合理，致使乳清蛋白不能很好地发挥补充蛋白的作用，所以效果不如B组、C组各项营养指标增长快。C组比A组B组各项养指标增长快，说明C组热量充足，各营养素比例适当，更适合患者个性需要。B组虽也有增长，但没有C组增长多，说明B组固定搭配有局限性，不能灵活地根据患者具体情况调整。因此，个性化配制，能根据患者需要调整各种营养成分，根据需要调整浓度、剂量，个性化配制更有利于改善临床结局。

上臂肌围是评价总体蛋白储存的较可靠的指标，测算简便，评价结果和其他蛋白质营养状况的评价结果有显著相关；也能较好地反映蛋白质含量的变化，可用作患者营养状况好转或恶化的指标。本研究显示：与开始管饲前相比，AMC指标在A组变化不大，B、C2组有变化，C组变化最大，且有统计学意义。说明个性化配制对于重症脑卒中并发低蛋白血症患者，能有效提高其蛋白质储备情况，改善其营养状况。

综上所述，个性化配制肠内营养粉＋浓缩乳清蛋白粉能较好地改善重症脑卒中患者的低蛋白血症，优于固定成分肠内营养剂＋浓缩乳清蛋白粉，更优于自制匀浆膳＋浓缩乳清蛋白

粉。个性化营养治疗可明显改善患者的营养状况，降低并发症的发生，改善患者预后，更适合患者营养的提升，值得推广。

原作者：郑文霞1，赵学芳2，王晓成1，吴雅芳1，张海娟1，李雁津1

原作者单位：1、医院营养科；2、山西省清徐县疾控中心防疫科