他医院肾内科实习

作者

周蔚然

编辑

宏宇

提前预告，本文有大量精美图片哟~

怀着憧憬与期待，笔者终于有幸踏上了奥地利的土地。这一个月，我医院（简称AKH）体验着这里的实习生活，也遍览了东欧——布拉格、布达佩斯、维也纳、萨尔兹堡、哈尔施塔特、布拉迪斯拉发——迷人的风光。

笔者愿以此文，记录这难忘的四周时光。

医院概况

AKH医院之一，主要分为内科大楼和外科大楼两个主体建筑，各有22层，也算是维也纳的地标性建筑了。

AKH外景

从AKH20层医生办公室向外远眺

我所实习的肾脏科在内科大楼的20层，分为20I和20H两个病区，每个病区都约有20个病人。血透室在13楼，只有3个床位可以供病人透析。腹透病区在16楼，但是因为腹透都是病人在家里完成，这个病区只用来做腹透病人的随访。

血透室一瞥

20楼走廊

选科tips

在这里还要提醒一下学弟学妹，在AKH内科被分为3个大区，如果想在4周见习两个内科科室的话（避免补实习），必须要选同一个区的科室。内科Ⅲ包括风湿、内分泌、肾内和消化，内科Ⅱ包括心内和呼吸，内科Ⅰ包括肿瘤内科和血液科。

当时我的第一志愿是肾内和心内各两周、第二志愿是血液和呼吸各两周，现在看来都完美踩雷了。到了学校后我才知道这一点，可惜当时内科Ⅲ中的消化科不开放实习，内分泌我又已经轮转过了，所以就接受了4周肾内的安排。当然你也可以选正好4周的实习科室，不过今年妇产科没有开放实习，我的其他两个小伙伴都选了儿科。

实习干了什么

7:30am抽静脉血

国内在肾脏科实习过的小伙伴大概都对繁重的测血压测血糖任务记忆犹新，但是在AKH测血压和血糖都是由护士完成的。但是抽静脉血是实习医生和护士一起做的，这也是和国内很不一样的地方。一般是先由实习医生来抽，如果不成功再由护士来抽血。

我刚去的时候，为了让我练手，当地的实习同学会把血管状态最好的病人让我来抽。这边的病人都非常nice，我开始学的时候有次扎2针都没有出血，要是在国内病人可能早就气的跳起来了，但是在这边我离开的时候病人还很客气地跟我说谢谢。

不过经过4周的实习，扎静脉血的功夫可以说大有长进，后面我还经常得到护士的表扬哈哈。以及这边没有扎血气的说法，所有的血液检查都是用静脉血，用静脉血氧分压、二氧化碳分压估算出动脉血氧分压。

护士台

8:30am跟晨会/看肾穿刺or其他穿刺

每周一的早晨一般是科里的大会，规模大概有二十多个人。科室主任称为Primar，但Primar从不来病房查房，笔者只有在周一的晨会上才能看到他。晨会的房间很大，Primar独坐在长长的会议桌的一头，其他的医生按照等级一字排开，每每见到Primar，都感觉其气势逼人，不怒自威。

Primar的下一级是Oberarzt，职称都是教授，一般带领我们查房的就是Oberarzt。再往下就是Facharzt，Assistenzarat和Turnusarzt，相当于主治、已经定科的住院医和还在轮转的住院医。如果是周二到周五的早晨，晨会就在医生办公室开，Oberarzt和几个当天值班的主治或者住院医一起，相当于国内的交班。

在晨会的同时，另一位Oberarzt就会给病人做肾穿刺。因为听不懂德语，晨会对我来讲实在有些漫长，一般我都选择在穿刺房间呆着。在肾内的4周也看了不少肾穿刺，不过只有2例是普通肾穿刺，其他十几例都是移植肾的穿刺活检。移植肾比较表浅，空间位置也很多变，一般病人都是仰卧位，和普通的肾穿刺还有些不同的。这里的肾源是非常充足的，这跟奥地利的器官硬性捐献制度有关，即只要死者生前没有留下书面材料反对捐献器官，则被视为捐赠者。所以整个肾内的病房中，尿毒症患者大多都接受过1次或2次肾移植，很多病人住院是因为数十年过去后移植肾的寿命有限或者肾移植后早期无功能。

急性移植后排异的病人

做肾穿刺和其他穿刺的

小房间~

此外，笔者这一个月内也看过胸穿、腹穿和骨穿。虽然很想动手，但是似乎这边的住院医生都还不怎么会做，需要练习，笔者就没敢提动手的事情（当地的实习同学也没有什么做穿刺的机会）。

9:30am医生们的paperwork

实习生病例讨论kitchen时间

晨会结束后，医生们会在办公室写写病史，做一些查房前的准备，查房之前他们一般都会在kitchen喝杯咖啡，吃点点心和面包。kitchen就在医生办公室隔壁，里面咖啡面包牛奶茶叶巧克力坚果应用尽有，条件real好。

kitchen一角

有天上午我去了腹透病区，医生非常nice，跟我寒暄了几句之后说，“Firstwegotothekitchen,thenwegotothepatients.”然后那天我们一起喝了快一小时的咖啡，闲聊了各种话题（医生还问我你喜欢特朗普么……）他才开始处理病人的事情，好几个病人就在旁边的房间等着。在儿科实习的小伙伴告诉我，他们给小朋友做内镜检查，做一个20min，做完休息40min再做下一台。可能是因为这边病人确实不多吧，要是在国内这样大概是要被打的哈哈。

边喝咖啡边看看窗外的风景也是很惬意了

在这段时间里，我也会和当地的实习同学一起读病史，讨论一下病人的情况。这边的实习同学英语都很不错，但是涉及到专业词汇的时候还是需要Google。所以我们讨论的时候一般坐在电脑前，时不时就要Google一下彼此才能getthrough。

科里疾病其实很杂，除了各种肾脏病，还有一些其他内科科室的疾病，比如酮症酸中毒、心律失常、心肌炎、成人still病等等。据说是因为这边内科之间的区分没有那么明显。当然肾脏病人本身合并房颤、COPD、呼衰、心衰、感染等各种疾病的也绝不在少数。肾脏病的病种也比较齐全，笔者这段时间看到的有尿路感染、原发性肾小球肾炎（lgA肾病、FSGS、膜性肾病）、继发性肾脏病（糖尿病肾病、高血压肾病、单克隆免疫球蛋白相关肾损害、常染色体显性遗传性多囊肾）、终末期肾脏病（维持性血透、肾移植后排异、肾移植后原发病复发）等。

很多病人都给我留下了很深的印象。有一个尼日利亚的男性，本身是AIDS患者，终末期肾病肾移植后，同时合并严重的心衰、呼衰、以及肺部真菌感染，骨瘦如柴又腹大如鼓，更令人吃惊的是他的全身浅静脉都是扩张的，以前我只见过心衰病人的颈静脉怒张，这个病人连头皮的静脉都是怒张的，腹壁的静脉也清晰可见，一旦他跟你大声说话就感觉他的从头到脚的静脉都要爆掉了。

另一个印象比较深的病例，是有一天我发现一个新病人先做了肾穿刺之后又接着做了骨穿，当时就很好奇他的诊断。和当地的实习生小姐姐一起看了他的病史，发现病人的血液中单克隆lgM特别高。我和小姐姐一起讨论了一下可能的疾病，之后我们又去问了Oberarzt，他告诉我们，病人可能的诊断是华氏巨球蛋白血症，可惜骨穿结果还没出来我就已经回国了。不过通过这次讨论也让我对比较罕见的单克隆免疫球蛋白相关肾损害有了更多的认识。

当然，如果想问病史的话可以自己去病房病人聊天，但这边只有少数病人会英语，不过他们人都很nice，有些病人会用Google翻译配合你也是很感动了。

敞亮的病房

另外，这段时间也是病人家属的探视时间。AKH所有的病人都是由护工护理的，饮食也有专人负责送到床边，家属只在早上来探视，不允许陪夜。

这里必须要感叹一下奥地利不愧是欧洲福利最好的国家之一。据说享受社会医疗保险的人占奥地利全国人口的98%以上，这边基本上实现了免费医疗。所有的手术费、住院费、住院期间需要的药费、以及每日三餐的饮食费用都无需自己付钱。对于这边的肾脏病人，所有的腹透、血透也都是完全免费。很多病人甚至一周血透6天，这在国内也是很少见的。在病房可以看到很多尿毒症病人数十年的病程，同时合并心衰、呼衰甚至肿瘤等非常多的疾病，要是在国内病人可能早就因病致贫不堪重负了。

家属来探视时可以休息的房间

10:00am查房

查房都是Oberarzt带着一群年轻的医生进行，同时还有一位护士也会和我们一起查房。有两辆查房车，里面放着纸质版的病史，和国内的电子系统不同，这边还是以纸质的病史为主体的，病人的医嘱都是手写的。病人入院时的问病史和体格检查也都由实习生手写完成。

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查房一般是在病房外讨论病情，在病房里只是简单看一下病人

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病人的病历本首页是手写的处方单

必须要说，在德语国家实习，语言障碍还是很明显的。查房的时候医生们的交流基本上完全听不懂，有时候还是挺upset的。当然你可以问各种问题，医生或者实习同学都会回答，当地的实习同学都非常nice。有时候Oberarzt会问我一些问题，比如在中国透析是用动静脉瘘为主还是以中心静脉导管为主、在中国更倾向腹透还是血透这些。

更多时候，在医生们查房时，我会自己看看病人的病史，第一周的时候我把病人们主要的诊断和肾脏科常用的药物的德语名称都整理了一遍，之后基本上就能看懂病人的基本情况，这样查房时也不至于太无聊。

12:30am午饭时间

医院的食堂味道还是不错的，价格也还能接受（2-4欧），这边的实习同学也基本上都在食堂吃。而且实习小姐姐告诉我，他们实习这一年每个月学校往饭卡里打欧的补贴（??）。另外他们上大学六年是不用交学费的，学费都是政府cover了（??）。

食堂门口的菜品栏

分享一些好吃的菜品

13:00am自由时间

这边的实习同学每天上班只要求5小时，所以自7点半上班算起，中午吃完饭就可以回去了，之后要呆多久就全看个人了，当地的实习同学一般三点下班（这边的医生是四点半就下班，之后就留给夜班医生了）。

印象很深的是有一天看了一台称为"inside-out"的中心静脉置管术（患者由于自身血管条件不好，不适合动静脉内瘘手术）。这个置管手术非常有意思，就是经右侧股静脉入路，将导丝一直沿下腔静脉到上腔静脉再从锁骨上方的皮肤穿出，将导管置入。之所以要这样做，是因为患者有双侧的颈内静脉闭塞，锁骨下静脉和左侧股静脉也有血栓。这个手术比较难见到，当天手术室还有从其他国家飞过来看手术的。手术一方面是在介入下做的，同时在导丝到达锁骨部位时还需要超声定位。

笔者看完手术后又去看了文献，了解到如果在股静脉置管的话感染率很高，一般都是首选颈内静脉。但是当中心静脉阻塞的时候，就可以用"inside-out"技术。这个手术目前国际上的报道还比较少，笔者也算是大开眼界了。

手术示意图

手术在介入下完成

导丝从锁骨上的皮肤穿出

另外，医院旁边的维也纳联邦病理解剖博物馆也非常值得一看。说实话，上医的病理馆馆藏也很丰富，但维也纳的博物馆胜在历史更为悠久。博物馆的建筑是在年建造，里面可以看到很多十九世纪的标本。在里面走一遍，仿佛能触摸到西医发展的脉络。

19世纪的

硬管内镜

19世纪的产钳

中国妇女

裹小脚的骨骼

想对学弟学妹说的话

学好医学英语真的很重要！！！因为这是一个德语项目，所以有很多时候都需要自己去问、去和老师和同学交流。因为上医很多科目都是英文考试，让我在很多时候能知道一个药/疾病/手术的英文是什么意思，但是我最大的问题是对一些专业词汇有时候不能pronounce（sigh）。

有一天我和当地的实习同学一起讨论高血压的用药，当他们问我中国最常用的一线药物有哪些的时候，我发现自己连缬沙坦到底要怎么读出来都不知道（当然你说ACEI/ARB他们也能听懂）。再比如，拉完心电图，实习同学问你你觉得是什么诊断的时候，你能不能很快地反应过来室性早博/心房扑动要怎么说，或者能不能讲清楚二度Ⅰ型房室阻滞的文氏现象(WenckebachPhenomenon)，我当时实在不知道文氏是哪个单词只能Google了。我觉得很多国内的医学生在这方面还是比较欠缺的，毕竟考试只要求你看懂不要求你会读。

另外还是要不断扎实自己的医学基础知识，我发现这边的实习同学对基础知识的掌握的确让我敬佩。小哥哥跟我讲心电图怎么看左偏和右偏、胺碘酮都有哪些副作用、鸟氨酸循环产生尿素是什么过程都非常详细清楚。另外他们虽然平时都是德语医学教育，但是专业英语词汇都非常完备。

医院之外的生活

住宿方面，我们是住在学校推荐的OEAD住宿公司。条件很好，单人间独立卫浴，3人共用一个厨房。这一个月感觉自己的厨艺大有长进。

*自己做菜真的很有成就感*

同时我们还利用四个周末游览了奥地利维也纳、萨尔兹堡、哈尔施塔特，捷克布拉格，匈牙利布达佩斯等地，很多景点都仿佛童话一般，相机拍出来的美都不及其万一。

欧洲最美小镇哈尔施塔特

布达佩斯的渔人堡游人如织

一个月的时光飞逝，虽然有语言的限制但还是觉得此行收获不少。感谢AKH带教过我的医生，也感谢同行小伙伴彼此的照顾，就以夕阳下的维也纳作结吧。

在斯蒂夫大教堂俯瞰维也纳

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