老生常谈CRRT的治疗模式该如何选择

对于AKI而言，肾脏替代模式包括CRRT、间歇性血液透析(intermittenthemodialysis，IHD)、持续缓慢低效血液透析(sustainedlowefficiencydialysis，SLED)及腹膜透析(peritonealdialysis，PD)。

传统的PD由于效率低下，对溶质及水分的清除并不能较好的进行精确控制，很少用于重症AKI的治疗。

IHD虽然应用广泛，但由于治疗时间短(4小时1次),对于血流动力学不稳定或波动较大的患者常常导致容量控制不佳，增加了患者的死亡风险。

SLED是介于IHD与CRRT之间的一种杂合模式，对溶质及容量的控制介于IHD与CRRT之间，由于技术上的限制，目前尚未广泛开展，其疗效有待进一步评估。

CRRT对重症AKI患者溶质及容量的控制是最为精确的。

CRRT是从间歇性血液透析(IHD)的基础上发展起来的一种新的血液净化技术，其作用机制主要包括弥散、对流及吸附三种方式。

一个完整的CRRT系统与血液透析系统大致相似，通常由滤器、收集袋和血液管路组成，其优势在于不仅可以持续有效地清除体内存在的一些致病性介质，而且通过调节免疫细胞、内皮细胞和上皮细胞功能，重建水电解质、酸碱和代谢平衡，有效维护机体内环境稳定。

总体而言，相对于其他血液净化模式，CRRT更好的模拟了肾小球的滤过功能，缓慢连续排出毒素及水分，容最波动小，血流动力学更加稳定，更符合人体的生理状态。

CRRT与IHD相比具有以下优点：

①CRRT的血流动力学稳定。在IHD治疗过程中，溶质和水分变化迅速导致血浆渗透压骤然下降，使血液内环境的变化较大，引起血流动力学不稳定，从而会加重或诱发急性肺水肿、脑水肿、肾功能损害，从而降低生存率。而CRRT可以通过连续渐进的治疗方式，缓慢、等渗清除水和溶质，更符合血流动力学的稳定性，同时也可以根据临床症状调整液体的平衡，更符合机体的生理状态，故适用于不能耐受血液透析的患者。

②CRRT的溶质清除率高。间断性血液透析治疗的患者血浆尿素氮(BUN)峰值波动较大，而CRRT治疗中BUN的峰值波动较平稳。临床研究表明，CRRT能更好地控制氮质水平，而且CRRT在清除大分子物质方面明显优于IHD。在严重感染和感染性休克患者血液中存在着大量大、中分子的炎性介质，这些介质可以导致脏器功能障碍或衰竭。CRRT可通过对流和吸附的方式有效的清除炎性介质，改善患者的炎症状态。

③CRRT可以提供充分的营养支持。IHD治疗过程中由于对氮质水平和水潴留状态的控制并非满意，需限制蛋白质、水分等摄入，对于危重、处于高分解代谢状态及营养差的患者，需要大量营养支持，否则会增加患者的死亡率，CRRT治疗中则可以提供充分地营养物质的摄入，维持患者的内环境稳态，从而为进步的治疗提供有效的支持。

那么，CRRT的治疗模式该如何选择呢？

我们先来看一下各个治疗模式的原理：

一、连续性静脉-静脉血液滤过

连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)是目前最常用的CRRT治疗模式，通过超滤清除水分，并通过对流原理清除大、中、小分子溶质，尤其对中、大分子的清除具有独特的优势。

CVVH的血流量通常设置为~m/min，置换液的输注速度常规情况下应低于血流速度的30%，可通过前稀释、后稀释及前后混合稀释的方式进行输注。

前稀释的置换液补入方式能够稀释滤器中的血液，能减少滤器凝血事件的发生并减少肝素的用量，受到临床医师的青睐。但由于前稀释同时稀释了血液中的溶质，超滤量与溶质清除量并不平行，因此，对溶质的清除效率要低于后稀释的治疗方式。

二、连续性静脉-静脉血液透析

连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)主要通过弥散的原理清除溶质，也存在少量对流。对小分子的清除能力优于CVVH，但对中、大分子的清除能力欠佳。

CVVHD适用于高分解代谢的肾衰竭患者，可维持血尿毒氮25mmol/L以下，而且滤器的使用寿命较长。

三、连续性静脉-静脉血液透析滤过

连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)是CVVH和CVHD的组合治疗方式，通过对流和弥散清除溶质，在一定程度上兼顾了对不同大小分子溶质的清除能力。

临床上CVVHDF的使用日趋增多，常采用50%的置换液和50%透析液的配比方式，置换液多采用后稀释的输注方式补入。

四、缓慢连续性超滤

缓慢连续性超滤(SCUF)是一种特殊的CRRT治疗模式，以超滤水分为主，不需要补充置换液及透析液，仅能通过少量的对流对溶质进行清除，效率非常低下，对溶质(尿毒氮、肌酐及电解质)基本无清除能力。

血流量通常设置为50~m/min，超滤量为~ml/h。临床上常用于水负荷过重的心功能衰竭、肾病综合征及肝硬化患者。

五、连续性血浆滤过吸附

连续性血浆滤过吸附(CPFA)是指通过特定的血浆分离器连续的分离血浆，滤出的血浆进入活性炭、树脂吸附装置或特异性免疫吸附装置等进行吸附，治疗后的血浆再经过静脉回路至体内的血液净化技术。

该技术不需要使用置换液及透析液，常用于清除炎症介质、内毒素、免疫球蛋白及胆红素等大分子物质。

血流速度般设置为~m/min，分离血浆速度一般为20-35m/min。但该项技术存在一定的局限性，治疗过程中不能对尿毒素、肌酐及电解质等小分子物质进行清除，因此，临床上常采用CPFA串联CVVHD的方式弥补其对小分子清除能力的不足。

六、内毒素吸附

内毒素吸附是一项特殊的血液灌流技术，用于内毒素血症(革兰阴性杆菌)所致的严重脓毒血症或感染性休克的患者，采用多黏菌素B纤维吸附柱(日本东丽)能特异性的吸附血液中的内毒素，使患者体内的内毒素水平迅速下降，改善患者的血流动力学水平，并能最终提高感染病休克患者的生存率。血流量常采用~m/min，治疗时间为2~2.5小时，2次(每日一次)为一疗程。

七、血浆置换

血浆置换(PE)是通过血浆分离器将患者的血浆和血细胞分离，弃掉含有致病因子的血浆，同时补充等量置换液，从而达到治疗疾病的目的。

置换液通常采用新鲜冰冻血浆、普通血浆或白蛋白等。当上述物质不足时，也可采用胶体液或者晶体液进行置换，但不应超过20%的总置换量。

八、双膜血浆置换

双膜血浆置换(DFPP)是指全血首先通过孔径较大的初级分离器分离血浆和细胞成分，分离的血浆再通过孔径较小的二级血浆分离器，分离出大分子致病物质(如球蛋白和免疫复合物)排出体外，而白蛋白等非致病物质则与血细胞混合返回患者体内。

DFPP是PE的有益补充，所需血浆量较少，治疗效率高，常用于GBM抗体阳性的急性肾炎、重症系统性红斑狼疮、吉兰-巴雷综合征等免疫系统疾病。

根据临床中治疗的需要，我们再决定使用哪种治疗模式。

以下是更为全面的治疗模式和图片对照：

医院血液净化中心救护-

医院血液净化中心