重点科室访谈输血科质量与安全监管

安全输血质量与安全监管重点与方法

一、监管重点

1．建立临床输血管理委员会并履行工作职能。

2．制定输血管理文件。

3．制订用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。

4．独立建制的输血科，职责明确并执行到位。

5．输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。

6．具备为临床提供24小时供血服务的能力。

7．开展对临床医师输血知识的教育与培训。

8．执行输血前相关检测规定，输血前告知并签署“输血治疗知情同意书”。

9．临床用血前评估和用血后效果评价制度。

10．开展血液保护相关技术，建立输血技术管理制度。

11．输血治疗病程记录完整详细。

12．临床用血申请、审核、报批。

13．建立输血管理信息系统。全发量里

14．建立输血标本采集流程

15．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度

16．有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

17．医院有应急用血预案。

18．有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。

19．有输血相容性检测的管理制度。

20．开展室内质量控制，参加室间质评

21．建立紧急抢救配合性输血管理制度。

二、监管方法

1．医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用

血管理工作。临床输血管理委员会人员组成、职责满足《医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号）。

2．有临床输血管理相关制度和岗位职责技术规范与操作规程。对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训，相关人员知晓。

3．临床用血申请分级执行，临床用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价，对临床科室和医师临床用血评价及公示。

4．输血科设置符合规定，并配备相适应的专业技术人员、设施、设备。质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面。

5．输血科人员、房屋平面图和仪器设备符合规定并满足24小时的服务能力。科主任有高级专业技术职称资格证书，从事输血技术工作五年以上。人员数量符合规定要求。房屋的结构布局应适应技术操作规程和医学实验室生物安全通用要求。房屋设置靠近病区和手术室，且环境清净、采光明亮、空气流通、水电气供应充足、通讯畅通。有双路电力供应和应急照明。房间必须配备温度调节装置和紫外线消毒设施，并有监控记录。实验室出口处必须具备非接触式手卫生清洁设施。污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液处置室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。必备基本设备2～60℃医用储血专用冰箱、－20℃以下专用低温冰箱、2～8℃试剂冰箱、2～8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机（血浆解冻箱）、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。

6．为临床医护人员提供输血知识的教育与培训。职能部门、临床科室和输血科对医师合理用血情况进行评价。将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限。

7．执行输血前血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、日V、梅毒抗体）的相关检。要求医师向病人、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，取得病人或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。同意书中须明确其他输血方式的选择权。《输血治疗知情同意书》入病历保存，输血情况记录在病历中。对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。

8．有根据病人病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。有用血后效果评价管理要求。对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。医务人员掌握输血适应证相关规定。

9．有开展自身输血、围术期血液保护等输血技术的管理规定。具备开展血液保护相关技术的设备条件。医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作。

10．输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。手术输血病人其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致：输血

量与发血量一致。

11．有输血申请审核登记和用血报批登记制度。紧急用血必须履行补办报批手续。

（1）输血申请单审核率为％

（2）大量用血报批审核率9％

（3）用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。

（4）临床单例病人用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准。

12．有输血管理信息系统，有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮

存、出库及库存预警等内容。

（1）血液的出入库记录完整率为％

（2）血液有效期内使用率为％

（3）用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。

13．建立采集血标本的流程。采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。

（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。

（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。

（3）血液发出时必须附相容性检测的记录

（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。有相关流程的培训与教育，并有记录。

14．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。使用血液存放环境符合规定，有监测记录。输血器械符合国家标准，“三证”齐全。血袋按规定保存、销毁，有记录。一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。

（3）血液保存温度和保存期符合要求。

（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。

15．医院有输血全过程的血液管理制度。

（1）医院有明确规定的流程，确保病人输血过程中的安全。

（2）输血前在病人的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息

（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。

（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。

（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。

（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。

（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。

16．医院有紧急用血预案，有具体保障措施。

（1）有紧急用血的应对预案

（2）有关键设备故障的应急措施。

17．有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和病人的主管医师报告。

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理病人的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

1）病人和血袋标签确认输给病人的血是与病人进行过交叉配血的血。

2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将病人或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。

（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为％。

18．建立输血前的检测管理制度。输血相容性检测报告内容完整性％。输血相容性检测的项目组合既能保证临床用血安全又不过度检测。用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。

（1）凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的病人，应开展不规则抗体筛检。

（2）按照要求规范开展输血前检验项目：ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标

（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。

（4）血液发出后，受血者和供血者标本于2～6℃保存至少7天。

19．建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，记录分析室内质量控制情况。参加室间质量评价

20．有紧急抢救配合性输血管理制度。有紧急抢救非同型输注和管理流程。明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。

节选自人民卫生出版社《医院医疗质量标准化管理手册》