医疗质量安全核心制度要点临床用血审核制度

一、定义

指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。

二、基本要求

（一）临床用血管理委员会应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，制定本院血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。

（二）临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，落实临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。

三、临床用血审核制度实施细则

（一）严格贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律法规和医疗机构临床用血的有关规定，必须对血液资源加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

（二）临床用血管理委员会负责本机构临床合理用血管理工作。

（三）医院临床用血管理委员会的督导下，完成血液的预订、接收、入库、储存、出库等日常工作。依据库存预警信息及时启动血液库存预警应急机制，每医院血液库存量进行科学、合理调整。按照标准操作规程，完成输血前各项检验及交叉配血试验，确保临床用血安全。

（四）临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

（五）严格履行输血前告知义务。输血治疗前，经治医生必须与患者或家属谈话，告知输血的风险及相关事宜，签署《输血治疗知情同意书》并入病历。无家属签字的无自主意识患者需要紧急输血时，应报医疗管理部门、总值班或主管院长同意备案并记入病历。紧急用血时，需按照医疗机构自行制定的紧急用血管理制度执行。

（六）输血前，均应由主治医师逐项填写《临床输血申请单》，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

（七）临床用血量审批及权限需按照《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）严格执行。

（八）配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血双方均执行查对制度。

（九）输血前在患者床旁由2名医护人员按照“三查八对”制度进行核查。用符合标准的输血器进行输血。

（十）输血时须注意观察，确保输血安全。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1．核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

2．核对受血者及供血者AB0血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样重测AB0血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4．立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合球蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5．如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

6．尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7．必要时，溶血反应发生后5-7小时检测血清胆红素含量。

8．有输血反应的患者，医护人员应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月汇总报给医疗管理部门备案。

（十一）输血完毕后医生、护士及时记录，医院输血记录单并附在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。

（十二）临床用血管理委员会应定期组织检查和总结分析，对发现的问题及时进行整改。护理部监管并考核全院护士输血全过程的执行情况。