肾脏病患者药代动力学特点和用药剂量变化

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药代动力学改变可使药物暴露发生变化，患者易出现药物过量或剂量不足，继而导致不良反应或治疗失败。而肾脏是药物代谢和排泄的重要器官，罹患肾脏病后药代动力学可发生显著变化。因此，充分了解肾病患者药代动力学特点对合理选择用药剂量、给予个体化管理方面具有重要意义。

不同肾脏疾病的严重程度具有很大差异性，且对肾血管、肾小球和肾小管间质的影响亦不相同。每种疾病和治疗都有可能对药物药代动力学产生不同的影响。国际中毒血液净化小组（EXTRIP）发布的提示肾功能受损的标准如下：

?eGFR45ml/min/1.73m2

?AKI2期或3期

?成年血肌酐2mg/dl（μmol/L）或老年/肌肉质量小者1.5mg/dl（μmol/L）

?血肌酐高于同年龄、体重儿童正常上限2倍

?少尿

CKD患者肾小球滤过率（GFR）呈进行性下降，肾功能在数周或数月内可保持相对稳定。口服药物的吸收变化较大，虽然多数人认为肠壁水肿可导致药物吸收减少，但动物和人体研究表明，药物吸收可能会增加。此外，经肝脏首过消除而生物利用度低的药物，细胞色素-P（CYP）酶和转运蛋白活性降低可能会提高生物利用度。如晚期CKD患者双氢可待因和瑞格列奈浓度-时间曲线下面积和药物物峰浓度均增加，因此处方药物时应注意该类现象。

AKI，CKD和肾脏替代治疗的药代动力学变化

晚期CKD患者因液体潴留、低蛋白血症和蛋白质结合减少，药物分布容积可增加。但肌肉质量减少情况下，分布容积也可出现降低。相比亲脂性药物，液体超负荷对亲水性药物（如氨基糖苷类，β-内酰胺类和糖肽类抗生素）分布容积影响较大。

AKI常见于危重症患者，因器官功能障碍和容量状态动态性变化，其药物剂量调整相对复杂。若剂量调整不合理，可导致血药浓度增加或减少。如AKI是脓毒症的常见并发症，而相当一部分危重症患者在关键治疗期（头48h）时的抗生素用量不足。虽然合并AKI时会停用部分药物，但抗凝血剂，免疫抑制剂，降糖药和镇痛药往往会继续使用，这时则需调整药物剂量以减少不良反应风险。

AKI，CKD和肾脏替代治疗药物剂量变化

AKI患者药物分布容积通常会增加，如脓毒症AKI患者抗生素的分布容积可增加10倍及以上。此外，AKI还可降低药物经肾脏清除率，使得维持剂量减少。但由于AKI的药物清除、分布在短时间内急速变化（数小时或数天），与CKD患者的用药原则具有显著差异。

医脉通编译自：ClinicalPharmacokineticsinKidneyDisease：ApplicationtoRationalDesignofDosingRegimens.CJASNAugust,13(8)-.