检验与临床的沟通有多重要一例罕见的生化标

来源：医学检验沙龙

作者：医院检验科张国华

前言

血液是由血细胞（红细胞、白细胞、血小板）和血浆组成的一种具有黏稠性的红色液体，其中血浆占55%，血细胞占45%，因此正常情况下离心后的血浆应该占全血的一半左右。然而，我在生化岗位的时候，发现了一例罕见的生化标本，其血量为5mL，如图1，但是离心后发现血浆少得可怜，无法上机检测。

图1

案例经过

患者男，年龄58岁，因全身骨头痛、尤其是胸骨部位有明显的疼痛来我院就诊，检查血常规发现红细胞2.45×1012/L，血红蛋白60g/L后入院治疗。之后医生开了肝、肾功能等生化检查，将生化标本离心后发现标本呈胶冻状，离心两次仍无明显变化。于是将标本放入37℃水浴30min后再离心，但还是不能正常分离出血浆。询问患者是否做过肾透，患者表示自己未做过肾透；询问临床医生是否给患者用过抗凝药，临床医生表示未给患者服用过抗凝药。跟临床医生沟通说明情况后，同意重抽生化标本，而离心以后仍旧是老样子。无奈之下，只好将两次的血浆吸出来然后放机器检测，结果发现总蛋白为98g/L，白蛋白为26g/L，球蛋白为72g/L，也就是说患者球蛋白和总蛋白升高而白蛋白降低，如图2。

图2

考虑到标本呈胶冻状，为了防止机器出现差错，于是复做一次，结果无明显变化。查看患者的历史记录，结果发现总蛋白为94g/L，白蛋白为28g/L，球蛋白为66g/L，如图3，这和本次结果没有太大的差别，质控在控，仪器无故障，试剂没过期，基本可以排除标本、试剂和仪器的问题。

图3

血浆离不出来，球蛋白升高结合患者骨头痛、贫血等临床表现，我初步怀疑患者可能有血液疾病，最有可能为多发性骨髓瘤（MM）。于是我把我的想法告诉临床医生，并且建议加做免疫球蛋白五项、尿B-J蛋白、血清免疫固定电泳、血清蛋白电泳、骨髓涂片和流式细胞免疫表型检查。结果发现免疫球蛋白IgA为45.5g/L，如图4，尿B-J蛋白阳性，血清免疫固定电泳IgA泳道发现沉淀条带，血清蛋白电泳发现M蛋白条带，骨髓涂片结果提示为多发性骨髓瘤骨髓象，流式细胞学检查提示可见单克隆浆细胞且伴免疫表型异常。根据患者骨头痛、贫血的临床表现，综合免疫球蛋白五项、尿B-J蛋白、血清免疫固定电泳、血清蛋白电泳、骨髓涂片和流式细胞免疫表型检查结果最终诊断为多发性骨髓瘤（IgA型）。

图4

案例分析

多发性骨髓瘤是由浆细胞异常增生引起的一种恶性肿瘤，其特征是单克隆浆细胞过度增生并产生单克隆免疫球蛋白，患者常伴有骨痛、贫血、高钙血症、免疫功能异常和肾功能不全等表现。多发性骨髓瘤患者血象提示贫血且红细胞常呈缗钱状排列，骨髓象提示异常浆细胞增多。多发性骨髓瘤患者血液呈胶冻状是因为异常浆细胞增多引起异常免疫球蛋白升高，导致血浆黏度增高和红细胞聚集性增大，异常的免疫球蛋白能够和血浆中的凝血因子形成免疫复合物或者附着在血小板表面进而导致凝血功能出现障碍，最终导致离心后的血浆无法析出。

查阅文献，国内关于果冻状标本的病例报道并不多，我能查到的只有两例[1～2]。根据文献的报道，造成标本呈果冻状不外乎有以下几种原因：

⑴标本放置时间过短，血液还未完全凝集就马上离心。

⑵患者肾透前后。

⑶患者有血液系统疾病，比如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、冷凝集综合症等。

⑷患者服用肝素抗凝药也会导致血浆离不出来。

一般来说，患者骨痛伴贫血，标本呈果冻状、球蛋白升高、尿B-J蛋白阳性、血清蛋白电泳发现M蛋白条带，是多发性骨髓瘤的可能性最大，但是最终诊断还是要结合骨髓涂片和流式细胞免疫表型检查以及影像学检查。

总结

作为检验人员，我们必须知道异常标本比如溶血、脂血、果冻状等产生的原因，在做好本职工作的同时，应该积极与临床沟通，敢于把自己所学到的知识运用到实际工作中去，实现检验的临床价值。虽然我们大多数时间都在实验室工作，但是平时也要多学习临床相关知识，在工作中发现问题要有打破砂锅问到底的勇气，在与临床沟通交流的过程中互相学习、互相进步，让临床了解检验的重要性，毕竟临床离不开检验，检验服务于临床，不要让检验与临床渐行渐远。

参考文献

[1]罗建蓉,张敏.室温下呈罕见果冻状标本一例并文献复习[J].中国医药导刊,,第11卷,第7期

[2]郑卫东,刘艳辉,黄志新,等.血标本在室温条件呈罕见凝胶状的多发性骨髓瘤合并冷球蛋白血症一例报告及文献复习[J].中华血液学杂志,;28(6):-