文献摘要肝病的凝血功能障碍

01定义/概述

肝脏对大多数凝血因子的合成、功能和最终清除都是必不可少的。

肝脏或肝胆疾病可以破坏凝血的所有阶段：从血小板功能到血栓的形成和分解。凝血障碍的表现是不可预测的，从临床无症状但测试异常到亚临床血栓或明显出血都有可能。

02病因/病理生理学

导致获得性出血障碍的肝胆疾病的传统模型已被容易导致患者发生血栓或出血的促凝血因子、抗血栓因子和纤溶因子缺乏但又重新平衡相互作用的概念取代。与诱发或加剧亚临床凝血障碍相关的过程包括并发疾病、药物治疗、活检或手术，肝脏疾病可能会出现以下结果：

1、由以下原因引起的凝血因子缺乏：

慢性肝炎并发肝合成衰竭

非感染性肝炎——犬：特发性、药物、毒素、铜相关性；猫：特发性、胆管炎或胆管肝炎

感染性肝炎——病毒性、细菌性

功能性肝脏结构减少—门体分流（PSS）、肝肿瘤（淋巴瘤、癌、血管肉瘤）

2、与胆汁淤积有关的维生素K缺乏。

3、分别由肝合成衰竭或肝炎引起的低纤维蛋白原血症或高纤维蛋白原血症。

4、继发于下列疾病的弥散性血管内凝血（DIC）。

肝炎

因子或副产物的肝清除率降低

肝肿瘤（淋巴瘤、癌、血管肉瘤）

5、以下相关的血小板功能或数量缺陷：

血小板凝集缺陷—胆汁酸增加，因子或副产物的肝清除率降低，血小板存在时间增加，活性血小板减少

血小板过度活跃

PSS—脾脏扣留血小板

肝脏促血小板生成素减少

6、抗凝功能下降—维生素K缺乏、PSS和肝合成衰竭。

影响系统

血栓和出血可以影响所有器官系统，但最显著的是以下几个：

血管

?微血管血栓—肾小球毛细血管血栓

?大血管血栓—门静脉血栓（猫、犬）、脾静脉血栓（犬）

肾—包膜下和肾皮质出血或梗死

呼吸系统—肺血栓栓塞

03病症/病史

风险因素

感染—细菌、病毒、蜱传播媒介

内分泌失调—肾上腺皮质机能亢进、糖尿病、甲状腺功能减退

药物或毒素—皮质类固醇、抗生素、非甾体抗炎药（NSAIDs）

肿瘤—淋巴瘤、肝胆、脾

胰腺炎—急性坏死性胰腺炎

蛋白丢失性肠病

免疫介导的溶血性贫血或或血小板减少症

蛋白丢失性肾病—肾病综合征

心脏病—肥厚性心肌病

病史调查

鼻出血、咳嗽、色素尿、皮肤脱色斑块、运动不耐受、黑便。

04临床特征

鼻衄、眼前房积血、呼吸困难、发绀、呼吸急促、咳血、吐血、血肿、瘀斑、出血点、急性腹痛、腹水（血腹）、血尿、便血或黑粪症。

05鉴别诊断

DIC—继发于除肝病以外的其他的共病

药物或灭鼠药中毒

严重钝性创伤

严重胃肠道疾病

遗传性凝血障碍

06诊断

实验室检查（这一块非常复杂）

肝胆疾病患者的最小数据库包括完整的完整的血细胞计数（包括血小板计数）、生化、尿液分析、影像学检查和凝血试验（包括凝血酶原时间PT、活化部分凝血活酶时间PTT和凝血酶时间TT）（图.1）。

图.1肝病性凝血障碍的诊断流程图

额外的凝血试验包括以下方面：

血小板/内皮异常检测包括颊粘膜出血时间（BMBT）、血管性血友病因子（vWf）和血栓弹力图（TEG）。

为了评估纤维蛋白溶解或血栓形成风险，特别是共病风险因素（见上文），增加纤维蛋白原/纤维蛋白降解产物（FDPs）、D-二聚体、抗凝血酶（AT）和蛋白C（PC）。

TEG—通过测量血栓形成和溶解的动力学以及血栓强度，评估血小板、血细胞成分、促凝/抗凝因子和纤维蛋白溶解的功能和相互作用的床边测试。对于患有肝病的动物来说，其作用有限，与传统的凝血测试相比没有明显的优势。在人类，TEG有助于发现出血机制和评估对治疗的反应。

其他重要的凝血试验模式

正常的PT和PTT不排除活检或手术后出现的凝血障碍或出血

导致PT或PTT对预测或检测出血倾向不敏感的变量包括以下内容：

?当个别因子低于正常活性的30%时，PT或PTT延长。

?犬的纤维蛋白原低于75mg/dL或猫的纤维蛋白原低于50mg/dL时，可以延长PT、PTT和TT。

?FDPs增加可影响PT、PTT、TT和血小板功能

?没有衡量血小板、内皮或纤维蛋白溶解和抗凝系统之间的相互作用

PT或PTT或两者都延长—肝病（衰竭或胆汁淤积）、DIC、维生素K缺乏、遗传性因子缺乏。

PT、PTT和TT延长、血小板减少——肝合成衰竭和DIC。由于这些疾病可能有共同的病因，且肝衰竭本身也可能导致DIC，因此很难区分凝血障碍是由肝病还是DIC引起的。应扩大凝血测试检测范围，包括FDPs、D-二聚体、纤维蛋白原和AT等测试。

AT和PC减少——提示易发生高凝状态或血栓

?猫——肝脂沉积综合征和胆管炎

?犬——肝合成衰竭或先天性PSS

预测活检可能的并发症—术前24小时内进行检查

?犬——纤维蛋白原低于参考范围的下限50%或PT延长

?猫——PTT延长至超过参考范围的上限的1.5倍

?犬和猫——血小板减少（/μL）或PT或PTT明显延长（对风险增加的阈值没有达成共识）

07治疗

治疗的目的是停止或使正在进行的凝血障碍最小化，和预防手术/操作引起的出血（预防性）

为了避免医源性并发症，应将凝血因子和抗凝物质的平衡但不稳定的缺乏的想法纳入治疗选择和干预后测试的决策中。

以下提到的所有药物都可用于抢救和预防治疗

药物的选择

新鲜冷冻血浆—10-20mL/kgIV，4-6mL/min至t.i.d.，直到出血停止或凝血时间改善；可能需要在8-12h内重复。

新鲜全血—12-20mL/kgIV

维生素K1—手术或活检前至少2-3天：0.5-1.5mg/kgq12hSQ，用小针头在24小时内给药三次，随后以1mg/kgq24hSQ/PO（提供正常的肠道胆汁酸摄取）。

氯吡格雷—18.75mg/catPOq24h或犬1mg/kgPOq24h

注意事项/相互作用

对于晚期（终末期）慢性肝病患者，特别是那些凝血试验异常或AT或PC活性降低的患者，应谨慎使用影响凝血级联的任何部分的药物（如NSAIDs、皮质类固醇、抗生素、血液制品）

外科考量

在肝脏活检和/或手术介入前，应彻底评估凝血状态。

护理、饮食与运动

伴有肝病的严重凝血障碍患者需要住院，接受输注血浆和/或输血和支持性治疗。

应限制患者的活动，以尽量减少可能加速出血或血栓形成的情况，如钝性损伤（如运动、嬉戏、摔倒）和热应激。

08讨论

患者监护

由于凝血因子的半衰期很短（6h），因此在预测肝胆疾病恶化的体格检查结果或最小数据库结果的变化可能预示着凝血状态的快速变化，应提示再次检测。

可能的并发症

DIC

活检后出血或肝病恶化

死亡

病程及预后

预后取决于潜在的肝病

患严重肝病和DIC患者预后谨慎

个人经验

个人经验

这一章节的内容无非涉及两个方向，凝血障碍的诊断思路、肝脏疾病的诊断思路（肝功能不全的逻辑顺序）。

凝血障碍的诊断思路建议记住下图：

肝脏疾病的诊断思路建议记住下图：

一般肝脏疾病到凝血功能障碍的阶段都是比较严重的阶段，需要积极管理以改善动物预后。

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Hemostasis.CornellUniversityCollegeofVeterinaryMedicineeclinpath.Availableat: