脾切除术治疗ITP10年缓解率高达78

时至今日，糖皮质激素依然是免疫性/特发性血小板减少性紫癜（ITP）的一线治疗用药，其地位难以撼动。然而，临床中往往需联合应用其它治疗方案，尤其是顽固性或慢性ITP患者。

理论上讲，脾切除术和利妥昔单抗（抗CD20单克隆抗体）均是值得推荐的二线治疗方案。然而临床实际工作中，并非如此。主要是因为近年来利妥昔单抗、促血小板生成素受体激动剂等药物的研究发展迅猛，其疗效日益得到大家认可，以至于脾切除术沦落为三线甚至四线治疗的备用选择方案。

利妥昔单抗治疗ITP的疗效，真的优于脾切除术吗？遗憾的是，一直未见两者对比的前瞻性研究发表。鉴于此，CharbelChater等设计开展了本研究，其主要目的就是对比脾切除术以及利妥昔单抗治疗ITP的疗效，研究结果于近期发表在AnnalsofSurgery上。

研究纳入年1月到年3月接受ITP二线治疗方案（脾切除术或利妥昔单抗中的一种）的患者（年龄＞18岁），对于施行脾切除术者，根据其手术方式不同（开放手术：OS；腹腔镜手术：LS）进一步分析。

注：所有治疗方案均在糖皮质激素和/注射用免疫球蛋白基础上实施，各组具体方案如下：

利妥昔单抗组：在第1天、第15天各注入1g利妥昔单抗注射液，注射之前，先予应用1g对乙酰氨基酚、mg甲基强的松龙、mg盐酸苯海拉明。若注射后的6～12月之间无缓解，则视为治疗失败。

OS或LS脾切除术组：脾切除术组所有患者在手术前至少提前15天注射预防感染的疫苗，包括肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌等，且在术后的2年内预防性应用抗生素来对抗感染。术后2周内积极预防深静脉血栓形成。如血小板计数超过/mm3，则应用阿司匹林mg来抑制血小板聚集，若血小板计数超过0000/mm3，则进一步联用羟基脲。

主要终点为：1.血小板减少（＜000/mm3），且有出血征象；2.需要紧急治疗的严重血小板减少（＜/mm3），可用糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白；3.因治疗后无缓解而采用另外的药物治疗方法；4.患者因出血和/或感染而死亡。

次要终点的设定基于治疗缓解（R）率和完全缓解（CR）率。参照美国血液学会的推荐，R定义为经该方案治疗后血小板计数≥/mm3，此外无出血，无其他治疗措施相助；CR定义为血小板计数≥000/mm3，且无出血。

研究最终纳入96例患者，其中30例行利妥昔单抗治疗，66例行脾切除术（37例OS，29例LS）。利妥昔单抗组、OS脾切除组、LS脾切除组随访时间分别为30月、60月、月。

结果发现，在第30个月时，患者无主要终点出现的存活率结果显示，两个脾切除术组（OS，84%；LS，86%）均高于利妥昔单抗组（47%），两者间的差异具有显著统计学意义。

临床工作中脾切除术不被人重视的众多原因里，有一点不容忽视，即大家对脾切除术的手术安全性、术后病情的可控性有所担忧。但本研究结果显示，脾切除术治疗ITP的安全性不仅没有想象中的差，反而显著优于利妥昔单抗组。

与以上结果类似，在第30个月时，患者治疗后R和CR率结果显示，两个脾切除术组（OS组分别为86.5%、75.7%；LS组分别为93.1%、89.7%）均高于利妥昔单抗组（分别为46.7%、30%），两者间的差异具有显著统计学意义；研究还发现，在第69个月时，所有脾切除组的R率依然居高不下（OS，83.7%；LS，89.6%）。OS脾切除组随访时间最长，达月，此时结果发现，OS组R率依然较高（78.4%）。

本研究中利妥昔单抗治疗30个月后的R率和CR率与既往研究结果相符合，因利妥昔单抗治疗后很容易复发，故其长期疗效一直不令人满意。而本研究发现，在长期疗效方面，脾切除术非常令人满意（十年R率竟然高达78.4%），完败利妥昔单抗。

综上所述，作者认为，脾切除术作为ITP二线治疗方案要优于利妥昔单抗，其在维持高的R率、CR率及总体R率方面具有显著优势。作者建议，我们应在临床实践中更加积极地讲脾切除术作为ITP的二线治疗选择。

至于脾切除术的具体方式，即OS与LS相比，两者在治疗ITP的疗效方面并无显著差异。但进一步的分析发现，LS脾切除术住院时间更短、放置引流管的比例更低、术后出现并发症的患者比例更低（依Clavien-Dindo分级行分层分析，此处特指ClavienI级的患者），以上对比结果均具有统计学差异，故作者推荐LS脾切除术。

编辑

李晴

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