影响慢性肾脏病23期的危险因素及治疗综

慢性肾脏病(CKD)根据临床表现的严重程度和是否存在并发症，以及对预后的影响，可分为5期，CKD2～3期是指肾小球滤过率(GRF)在30～89ml·min-1·1．73m-2之间，肾功能轻至中度下降。

CKD2期治疗的关键是估计疾病是否会进展及进展速度，找出危险因素并采取积极治疗措施，延缓CKD的进展；

CKD3期主要的工作是评价和治疗并发症。

影响慢性肾脏病2～3期的危险因素很多。包括：高蛋白饮食、感染、高血压、大量蛋白尿、高血脂、高凝状态、低血容量（常因呕吐，腹泻，脱水等所致）、水电解质紊乱、尿路梗阻、肾脏毒性药物使用、贫血、心衰、原发疾病未控制及吸烟、肥胖、种族等等。现就目前临床中最常需要治疗的危险因素进行简要概述。

1．高蛋白饮食

患者需要限制蛋白质的摄入，否则过多的蛋白质分解产生大量含氮产物可加重肾脏负担。

饮食控制与营养疗法是CKD2～3期治疗最基本、有效的措施。其关键是蛋白质摄人量及成分的控制，还包括磷、嘌呤及脂质摄人的控制。限制蛋白质通过减少小管问质TGF一向表达从而有助于改善小管问质纤维化过程。低蛋白饮食还可以减轻蛋白尿，因而可减少蛋白尿诱导的肾小管中产生的有害物质(氧自由基、补体、趋化因子等)，还有利于抑制蛋白尿诱导细胞增殖和细胞外基质增多。

CKD2期推荐的蛋白摄人量为0．8g·kg-1·d-1，3期推荐蛋白摄入量为0．6g·kg-1·d-1。在热量补充不足的情况下，长期低蛋白饮食使一些病人出现营养不良的表现，包括低蛋白血症、体重减轻和水肿加重等。由于对营养不良能够加剧CKD病情发展的重要性缺乏足够认识，很多患者每每因严格服用低蛋白饮食而使CKD进行性加重。因此，CKD患者饮食疗法蛋白质的摄入量应根据病人的病情来加以调整，同时必须供给足够的热量，热量摄入量需维持在--kJ·kg-1·d-。各种维生素和叶酸也适当补充。膳食中多采用植物油及能量高、蛋白低的食物，例如红薯、土豆、山药、芋头、南瓜、粉丝、粉皮、藕粉等。晚期病人在低蛋白饮食同时，可配合补充复方a一酮酸制剂0．12g·kg-1·d。加复方a一酮酸制剂（如开同片）有利于CKD患者减轻氮质血症、改善代谢性酸中毒、补充机体必需氨基酸、改善蛋白质代谢、改善钠糖代谢、改善脂代谢、降低高血磷、改善低血钙、减轻继发性甲状旁腺功能亢进、减少尿蛋白排泄，达到延缓CKD进展目的。优质低蛋白饮食配合必须氨基酸或a～酮酸口服。可以延缓GFR下降速率，且无营养不良发生。

2．感染

感染是临床中最为常见的导致CKD进展的危险因素．以呼吸道、尿路、肠道、皮肤感染最为常见。

CKD患者由于免疫力低下及营养不良的因素，极易感染。CKD患者存在免疫功能缺陷，多种淋巴细胞亚群分布和功能变化，B淋巴细胞系统对刺激反应差，常有免疫球蛋白产生不足。血肌酐水平与T细胞亚群呈负相关，说明机体免疫状态与肾功能减退密切相关。发生感染引起高分解代谢，大量含氮产物释放使血中非蛋白氮迅速增高。炎性反应还可以导致肾小管间质的损伤，间质纤维细胞增生、单核巨噬细胞及淋巴细胞侵润和细胞外基质的堆积，在一些细胞因子和生长因子的介导下，使病变不断加重，最终导致间质纤维化。同时，发生感染后抗生素使用机会增多，如使用不当易加重肾脏负担。故对于CKD患者的感染，因慎用抗生素。对于上呼吸道、尿路及肠道的轻度感染，症情较轻者，可先考虑中医药治疗。中医认为抗生素过于竣猛，易伤肾气，而CKD患者本就肾虚，肾气更伤，故而可致症情恶化。CKD患者气血阴阳虚弱。卫表不固。抗邪无力，因此，益气固表是预防并发感染的一个重要法则。已感受外邪者，由于患者属于正虚邪实，故治疗应扶正与祛邪并用，常用药味包括柴胡、荆芥、防风、秦艽、生姜、金银花、连翘、菊花、蒲公英、紫花地丁、杏仁、桑白皮、人参、黄芪、首乌等，祛邪不忘补肾。对于感染较重而必须使用抗生素时，尽量使用肾脏毒性较小者，避免使用氨基糖苷类，临床中以头孢类及喹诺酮类多用。

3．大量蛋白尿

近年来的研究表明，蛋白尿不仅仅反映肾小球损伤，由肾小球滤过的蛋白质也可引起肾小管上皮细胞的损伤，并与小管间质纤维化的发生和发展密切相关。大量蛋白尿造成肾小管回吸收增加，小管液内过多的白蛋白、转铁蛋白等均可导致肾小管中产生有害物质，导致肾小球和肾小管损伤。也可以刺激TGF一日分泌，引起肾小球系膜细胞增殖或问质成纤维细胞增殖，致细胞外机制增多，促进肾小球硬化和间质纤维化的发展。目前西医对于CKD患者的大量蛋白尿的治疗药物主要是ACEI和ARB，很多试验均证实ACEI和ARB能有效控制蛋白尿、延缓肾脏纤维化。ACEl对GFR下降速度的影响与蛋白尿下降的程度密切相关，且与降血压作用无关。ACEI延缓肾功能进展的机制主要有血压依赖性效应和非血压依赖性效应，前者包括控制循环系统血压．降低肾小球内高压力、高灌注、高滤过状态，减少蛋白尿；后者包括减轻小管间质损害，改善肾小球硬化，缓解脂质异常造成的肾组织损伤。类似于ACEI，ARB的肾脏保护作用也独立于血流动力学效应之外。此外，研究发现ACEI和ARB的联合应用比单个药物大剂量应用有更强的降蛋白作用。但ACEl在血肌酐达4mg／dl以上时需慎用，因可能会导致电解质紊乱而加速肾功能恶化，故对于这类患者。包括低血压的CKD患者的蛋白尿控制，仍是一大难题。临床中发现．将有免疫抑制作用的中药，如疏风祛湿类药物，与清热解毒、补益肾气等中药联合制成中成药，对于蛋白尿有一定疗效。

4．高血压

CKD患者多伴有高血压。当血压急剧升高时。可造成肾血流量减少．使肾功能损害。高血压又能造成心脏负荷加重，引起心衰，使肾功能进一步恶化。及时合理、有效的控制血压对2～3期患者尤为重要。对于国人而言，钙通道阻滞剂（CCB）的降压效果最好，也可能具有一定的肾脏保护作用，CCB降压作用不受钠入量影响，血肌酐较高时仍能应用且不会引起高血钾症。ACEI和ARB对于控制血压及肾脏保护方面疗效较好，ACEI主要通过直接抑制循环中肾组织局部的血管紧张素Ⅱ的生成而发挥其保护肾脏的作用；ARB具有ACEI类似疗效，且不良反应比ACE轻，以胆汁排泄为主，体内不易蓄积，不影响激肽酶，无咳嗽、血管性水肿等不良反应。其他降压药还有利尿剂、a受体阻滞剂及b受体阻断剂等，都具有血压依赖性肾小球血流动力学保护效应，因降低系统高血压而间接降低肾小球内高灌注、高压力和高滤过，但至今未发现它们具有非血压依赖性肾脏保护作用。部分患者血压通常较高且难以用一种药物单独控制理想，需一开始就联合用药，首选ACEI或ARB降压并加用小荆量利尿剂，疗效欠佳时还可加用CCB和其他降压药。中医认为高血压多为肝肾阴虚、肝阳上亢，治宜滋肾柔肝、平肝潜阳，方用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等。肾性高血压进一步发展则出现肾气亏损、阴阳失调和久病入络，瘀血阻滞的病机转化，治宜温补肾气、调节阴阳、活血通络，方用二仙汤合大黄廑虫丸。

5．高脂血症

近年来．调脂治疗越来越受到重视。脂质可引起肾小球细胞增殖，影响细胞间信号转导，通过炎症加速原有肾脏疾病的肾小球硬化。低密度脂蛋白可促进肾小球系膜细胞损伤和基质增多。极低密度脂蛋白能与肾小球基底膜的多价阴离子的糖胺聚糖结合，致肾小球基底膜上的负电荷减少，损害肾小球滤过膜的电荷选择性，使大分子进入系膜区的通透性增加，脂蛋白穿过肾小球内皮与系膜区细胞结合，使系膜细胞增生．系膜基质产生过多造成局灶阶段性硬化。肾小球内过多脂质沉积可增强血小板聚集作用和毛细血管硬化过程。另外。CKD的一些毒素抑制了肝酶活力，降低了甘油三酯（TG）分解，低蛋白饮食增加了对糖和脂质的摄入，使血脂增高。CKD脂质异常表现为：高TG血症．富含TG、VLDL颗粒增加，HDL浓度下降,降血脂治疗可抑制肾小球硬化，延缓肾功能进展。低蛋白饮食配合必须氨基酸或复方a一酮酸制剂治疗，可使TG和TC、U)L、VLDL显著下降，HDL和载脂蛋白升高。中药中的何首乌、女贞子等均具有补肾降脂作用，食疗也是不错的调脂方法，食用香菇、草菇、蘑菇、冬菇、银耳等舍多糖类的食物均可有降脂功效,特别提醒这一食疗仅限于1-3期肾病患者，第4-5期肾病患者禁用食用菌类，以免加重肾脏负担，导致肾病恶化。

6．高凝状态

肾活检提示CKD患者存在全身及肾脏局部的高凝状态。纤溶酶原／纤溶酶系统发生紊乱可通过多种途径引起或加重肾小球硬化。而且I临床病理分析也表明肾小球内纤维蛋白质相关抗原沉积与蛋白尿、肾功能减退、肾小球硬化密切相关。因此，抗凝治疗对肾功能改善及延缓肾小球硬化有积极意义。常用西药包括肝素，双嘧达莫和尿激酶等。研究认为肝素不仅可抗凝、溶栓，还能通过抑制MCs及内皮细胞增生，降低OFR，抑制巨噬细胞内TGF一8l表达等发挥肾保护作用。且有研究显示肝素能增加肾血流量，改善肾小球硬化。很多中药研究提示有一定的抗凝和抗血小板作用。可改善血液黏度，降血脂，并可不同程度的减轻肾小球硬化．从而延缓肾功能进展，常用药物有：当归、桃仁、红花、枳壳、赤芍、牡丹皮、紫草、丹参、白茅根、益母草、泽兰、香附等。

7.其他因素

此外，低血容量（常因呕吐，腹泻，脱水等所致）、电解质紊乱、酸碱失衡、肾脏毒性药物的使用等也是临床中常见影响肾功能进展的重要因素，这些因素引起的肾功能恶化往往是可逆的，如能积极的寻找并迅速纠正．大部分患者的肾功能可得到一定程度恢复，延缓2～3期患者进入终末期肾脏病的进程。

特别提醒广大患者及







































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