中国糖尿病足防治指南版

文章来源：中华糖尿病杂志，,11(4):-

作者：中华医学会糖尿病学分会中华医学会感染病学分会中华医学会组织修复与再生分会

摘要

糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，本着"中国实践，中国证据，中国指南"的原则，中华医学会糖尿病学分会联合中华医学会感染病学分会、组织修复与再生分会以及其他相关领域的多学科专家，共同制定此部适应我国糖尿病足现状的临床指南，旨在规范我国糖尿病足的预防、诊断与治疗。本指南有以下特点：（1）突出临床实用性；（2）充分纳入糖尿病足领域的中国证据；（3）重视早期筛查与管理，强调糖尿病足的预防胜于治疗；（4）强调规范化综合管理的重要性；（5）强调糖尿病足的多学科协作诊断与治疗。另外，参照版中国2型糖尿病防治指南的要求，增加了要点提示和证据级别，根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性等将证据级别分为A、B、C三个等级。A级：证据基于多项随机临床试验或Meta分析。B级：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。C级：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。

DFI

一、DFI的流行病学

DFI是导致糖尿病患者病情恶化、截肢和死亡的最重要原因之一，也是住院和医疗费用增加的常见原因[11,]。足溃疡患者感染发生率高，40%~70%的足溃疡患者就医时已经发生了感染[,]，轻度感染患者中有25%发展为严重深部感染[]。

糖尿病患者长期处于高血糖状态，机体免疫应答能力失调，一旦发生足部感染，病情发展迅速、创面不易愈合甚至恶化。如果处理不当，会增加患者截肢几率，甚至死亡[]。但若DFI患者经过及时、规范、合理的治疗，80%~90%的非威胁肢体感染和60%的威胁肢体感染可以治愈[]。我国研究显示，DFI患者年截肢率为5.1%[16]。

糖尿病足患者感染相关的危险因素包括长期血糖控制不佳、高龄、糖尿病史长、足溃疡分级较高、溃疡存在时间长（30d）、下肢血管病变严重、保护性感觉丧失、肾功能不全、赤脚步行史等[]。年龄60岁是发生DFI的独立危险因素[]。

二、临床表现

（一）全身及足部表现

患者可出现发热、畏寒、寒战等典型的全身炎症表现；足部皮肤红、热、肿胀、变硬、疼痛或触痛、创面出现脓性分泌物等感染的症状和体征。但约50%的DFI患者临床表现不典型，这些患者大多存在严重的周围血管病变、周围神经病变以及长期的高血糖，尤其在严重缺血和长病程的老年患者。对于面积2cm2、深度3mm的创面，如果伴有非脓性分泌物、着色异常、臭味、肉芽组织易碎和（或）易出血、伤口边缘变黑和（或）坏死、无明确诱因的伤口疼痛或触痛加剧、尽管治疗合理但未见明显好转，均有助于DFI的诊断[,]。

DFI开始常为表浅感染，但随着时间的推移，细菌可蔓延至皮下组织，包括筋膜、肌肉、肌腱、关节和骨组织。足部在解剖上存在多个纵行腔隙，有利于感染向近端蔓延[]。

（二）DFI病原菌分布特点

皮肤表面微生物的存在不能被认为是感染的证据，通常只有大量的细菌数（一般定义为每克组织细菌copies）才是诊断感染的基础[]，但这个概念是否可用于DFI，证据仍不足[]，很多实验室未常规开展定量微生物学检测。但系统评价显示棉拭子培养在初始溃疡监测中有一定用途，而定量活检是评价耐抗菌药物溃疡和监测治疗反应的首选方法[]。

溃疡严重程度、抗菌药物应用情况、地区差异、病程长短、全身状况等对DFI细菌谱均有影响。近十余年来，我国关于DFI病原学研究较多，这些研究结果呈现了我国DFI病原学在不同的地区有不同的感染程度和流行趋势。

总体来说，我国DFI革兰阳性菌与革兰阴性菌比例大致相当[]，但由于我国幅员辽阔，不同地区DFI细菌可能有较大差异[,]。尤其是北方和南方差异较大，北方地区干燥，阳性菌比例较高一些，复数菌感染尤其是厌氧菌感染比例可能小一些[]；而南方潮湿地区则相反[,,]。北京地区近期DFI研究显示[]，肠杆菌科居于首位，占41%，葡萄球菌属占25.4%。但从单菌种来看，前5位分别是金黄色葡萄球菌17.1%，铜绿假单胞菌13.1%，奇异变形杆菌9.8%，大肠埃希菌9.3%，凝固酶阴性葡萄球菌8.3%。概括来说，浅表的足溃疡感染以革兰阳性菌为主，其次为革兰阴性菌和真菌。浅表感染多以单菌感染为主，少数为混合菌感染；深部足溃疡感染以革兰阴性菌为主，其次为革兰阳性菌与真菌，且混合菌感染比例较浅部足溃疡高[]。Wagner分级越高、溃疡越深、缺血缺氧越严重，越易出现混合感染和条件致病菌感染[,]。单纯神经性溃疡以革兰阳性球菌为主，缺血性溃疡和混合型溃疡以革兰阴性菌为主[]。

随着广谱抗菌药物尤其是第三代头孢菌素的应用，临床上足溃疡感染细菌谱不断发生改变：革兰阴性菌所占比例不断升高，在有些地区甚至超过革兰阳性菌[]，真菌所占比例亦有升高。重度感染患者多数存在抗菌药物使用前细菌培养结果与抗菌药物使用后再次培养结果不同，这是因为重度DFI患者全身状况较差，可能存在机体免疫应答能力失调，足部病变严重，病程长，肢端供血、供氧较差等不良状况，为真菌、兼性厌氧的革兰阴性菌生长创造了条件，在原有感染的基础上易因菌群替换致二重感染[]。随着抗菌药物的广泛应用，临床上细菌耐药性也愈来愈严重，我国一项例株病原菌分析中，多重耐药菌占16.5%[]，另一项例株病原菌分析中，多重耐药菌占16.2%[]。条件致病菌及寄生菌所致的感染也增多，在有些情况下甚至转化为致病菌。

在我国，常见的多重耐药菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantstaphylococcusaureus，MRSA），在DFI中占7.61%~24.50%[,,,]，耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌占6.5%[]以及产超广谱β内酰胺酶（extendedspectrumβ-lactamase，ESBL）的肠杆菌科细菌占52.6%[]。抗菌药物暴露史、暴露时间、因同一感染伤口住院次数2次/年、溃疡位置、大小、神经缺血性溃疡、骨髓炎、低蛋白血症、高血压等为发生多重耐药菌感染最重要的危险因素[,,]。多重耐药菌的出现，增加了DFI患者截肢的风险。

DFI常合并厌氧菌感染，医院可以做厌氧菌培养。

三、诊断方法

（一）病史

详细询问记录糖尿病史、DFU史、足溃疡原因、部位、治疗情况和治疗过程中病情变化等。

（二）体格检查

1．全身症状：如发热、寒战、恶心、呕吐、疼痛、精神/神志变化等；

2．营养情况：有无贫血、水肿等；

3．周围血管病变、周围神经病变以及创面状况、有无骨暴露或探及骨的状况等。

（三）实验室检查

1．炎症标志物的检测

对所有DFI患者均需行血清炎症标志物测定，但任一炎症标志物均不能单独用于DFI的诊断。目前常用的血清学炎症标志物包括血白细胞计数及分类、超敏CRP、ESR及降钙素原等。

在DFI患者中，白细胞计数的升高常不明显。56%的患者入院当天白细胞计数正常，且84%的患者中性粒细胞计数也正常[]，故白细胞计数及分类正常不能作为排除DFI的依据，尤其在老年或严重缺血的DFI患者[]，若白细胞计数显著升高常提示严重感染。

DFI患者ESR均会出现不同程度的升高，该指标敏感性好，但特异性差。尽管如此，ESR还是对DFI、特别是骨髓炎的诊断[敏感性为0.81（0.71，0.88），特异性为0.90（0.75，0.96）]及预后判断有一定价值[]，国外研究报道ESR70mm/h多考虑骨髓炎[,]，但该切点是否适合我国，还有待进一步研究。

此外，监测超敏CRP可以作为感染的敏感指标和评价感染预后的指标，同样适用于白细胞计数不高，无发热的患者[,]。CRP同ESR相似，在DFI患者，特别是合并骨髓炎时，均会显著升高，但是在一些慢性骨髓炎的患者中，往往CRP正常而ESR升高。

降钙素原较白细胞计数、ESR及CRP对于DFI的诊断具有更高的敏感性及特异性（当临界值为0.08ng/ml，降钙素原的敏感性及特异性高达77%和%）[]，可以帮助临床医师区分感染性和非感染性DFU以及区分软组织感染和骨受累[]。但大多数DFI属于慢性局部皮肤软组织感染，因此降钙素原通常无法区分感染或非感染，只有严重DFI合并系统感染时降钙素原才可能升高[,]。当DFI合并骨髓炎时，ESR也优于降钙素原[]。因此，对大多数DFI不应推荐常规做降钙素原检查。

有研究显示，溃疡深度联合应用炎症标志物并动态观察炎症标志物变化，不仅对感染诊断的敏感性和特异性好，也有助于感染严重程度的评估。当溃疡深度超过3mm联合CRP3.2mg/dl或者溃疡深度超过3mm联合ESR60mm/h，对于临床诊断DFI伴骨髓炎的敏感性高达%，可早期预测糖尿病足是否合并骨髓炎[]；也有研究发现，溃疡直径2cm，ESR70mm/h或CRP1.4mg/dl有预测价值[,]。

2．溃疡创面微生物培养

（1）标本采集时间：要求在感染创面清除坏死组织或清创后、抗菌药物使用之前采集。标本采集后应立即送检。

（2）标本采集方法：临床上常用的标本采集方法主要有棉拭子蘸取创面分泌物及刮匙、探针、无菌针等深部组织取材、脓液抽吸法等。棉拭子蘸取创面分泌物操作相对简便，对创面组织损伤小，但取样标本量相对较少且易被临近的正常菌群干扰，尤其对于怀疑厌氧菌感染的患者可靠性较低。深部组织取材是可靠性及敏感性均较高的取材方法，但有时操作不当可对组织造成一定的损伤。脓液抽吸法既可用于开放性脓肿也可用于封闭性脓肿，但对于部分无脓性分泌物，或脓液极少的患者不适用。因此，建议尽可能从深部组织获取病原菌培养标本，必要时采集创面和健康部位过渡段的少量组织进行培养，对于已经使用过抗菌药物数周、创面抗感染治疗效果不佳的患者，深部组织取材敏感性及可靠性更高，但对于轻度感染伤口尤医院也可采用棉拭子采集，必要时采取深部组织取材医院。虽然DFI患者行表浅无菌棉拭子取样培养与深部组织活检取样的细菌培养结果有较好的一致性[,]，但是仍推荐对表浅的溃疡用棉拭子取样，对深部的溃疡用无菌手术刀或真皮刮匙刮除，或从清创性溃疡的底部刮取活组织送细菌培养，以获取更高的准确性[]。

（3）标本采集操作过程：用无菌盐水拭去表面渗出物，尽可能抽吸或将棉拭子深入创面，紧贴创面"新鲜边缘"或溃疡基底部抽取脓液，或剪取一定的组织送检。非开放性蜂窝织炎伴脓肿形成的患者，取材最好选择正常皮肤与炎症皮肤交界处或波动明显的部位，前者注入生理盐水后抽取渗液，后者抽取脓液后于注射器内注入少量无菌生理盐水。骨组织培养对诊断骨髓炎的参考价值较大，故对于临床怀疑骨髓炎的患者，推荐尽可能采取骨组织标本，以提高培养的准确性和敏感性[]。虽然骨组织的病原学和病理学检查对于骨髓炎的确诊价值很高，但骨组织取材操作较复杂，有损伤组织的潜在风险。因此，临床上不推荐作为常规检查方法。送检标本采集后最好在2h内送到临床微生物室进行培养，培养厌氧菌的标本应储存在无氧专用容器，置于常温，避免冰箱内冷藏。医师应及时开具细菌、真菌涂片培养及厌氧菌培养的医嘱，必要时请微生物室延长培养时间。

（4）结果分析：创面培养结果的分析需考虑多方面的因素，例如，定植菌与致病菌的区分，抗菌药物的使用、取材不当、标本送检不及时等对结果的影响。如果临床医师分析判断错误，则会导致错误的治疗策略。临床表现具备下列4项中的2项或2项以上，可考虑为定植菌：①创面无感染体征；②细菌菌落计数copies/g组织；③组织病理学检查可见创面组织结构完好、正常，无炎性细胞浸润；④革兰染色发现不存在白细胞吞噬细菌现象。如果创面有感染体征，多次培养仍为定植菌，组织病理学检查可见创面组织结构有破坏、有炎性细胞浸润、革兰染色发现白细胞吞噬细菌现象，应考虑定植菌已成为致病菌[]。此外，由于以下原因，分泌物或病理组织细菌培养结果可能为阴性：①标本是在患者使用抗菌药物后送检，抑制了细菌生长；②标本取材不恰当，只采取了表面分泌物标本送检，而未按要求获取深部组织或与新鲜组织创面交接部位富含细菌的标本；③标本送检时间过长，导致细菌丧失活性；④有可能致病菌为特殊菌群，如L型细菌和厌氧菌等，而现有的细菌培养方法不能进行培养或培养时间不够长。

值得注意的是，对于无临床感染征象的足溃疡，单纯的微生物培养结果对于预后无预测价值，提示治疗无临床感染征象的足溃疡时，应慎重送培养和使用抗菌药物[,]。

（四）影像学检查

影像学检查可以帮助临床医师更好地了解软组织及骨骼有无感染及感染的程度，主要检查方法包括足部X线平片、超声、MRI及放射性核素显像。

对所有糖尿病足患者，建议常规进行足部X线平片检查。足部X线平片简便易行、费用少，作为评估DFI的首选影像学检查。X线平片主要用于确定是否存在骨异常（畸形、破坏）、软组织气体和（或）异物[,]。气体的出现常常提示存在严重的、威胁肢体的感染，需及时给予外科干预。X线平片对于骨髓炎诊断的敏感性为54%、特异性为68%[]。骨髓炎在平片上的表现为骨膜反应、骨组织的破坏、骨皮质受侵袭、死骨的形成、骨硬化，且常伴随软组织的肿胀。然而，这些改变常常会延迟两周甚至更长时间出现，因此难以在病变早期做出准确诊断[]。

超声检查相对方便、价廉，而且患者可免除电离辐射，但对于DFI的评估价值有限，因此并不推荐在糖尿病足患者中常规进行超声检查[]，但可用于检测软组织积液、腱鞘炎、关节积液[]。

MRI被认为是评估软组织感染及骨髓炎最有效的成像技术。MRI对于骨髓炎诊断的敏感性为90%~93%，特异性为75%~79%[,]。糖尿病足骨髓炎活动期的MRI表现主要包括受累骨T1加权相信号减弱、T2加权相信号增强；非特异性表现有骨皮质破坏、临近皮肤的溃疡、软组织肿胀、窦道形成、临近软组织的炎症及水肿[]。DFI合并深部脓肿的MRI常表现为软组织T2加权影像上信号强度减弱和缺乏，边缘影像增强[]。由于MRI费用较高，并未作为DFI临床诊断的一线检查手段，但对于怀疑深部脓肿、骨髓炎而足部X线平片不能判定或抗菌药物治疗失败的足感染患者，应该考虑行MRI检查[]。MRI的优点是无电离辐射、软组织结构最佳可视化（包括窦道、深部组织坏死、脓肿和其他炎性变化探查）、早期阶段的高敏感度（骨水肿征象有利于早期发现感染）[]；缺点是易受金属制品影响、不适用于装有心脏起搏器者[]。

放射性核素检查包括骨扫描、白细胞标记（99锝或铟）或人类免疫球蛋白G或粒细胞抗Fab（抗原结合）片段标记（99锝或铟）影像，常用于骨髓炎的诊断。骨扫描常采用99锝-MDP（亚甲基二磷酸盐）标记方法，该方法敏感性高（81%），但特异性低（28%）[]。放射性标记的白细胞不能被正常骨组织摄取，可用于糖尿病足骨髓炎的检查，其敏感性及特异性分别为74%~92%及68%~75%[,]。由于放射性核素检查的诊断特异性并不优于MRI[]，且放射性药物费用较高及白细胞标记的复杂性限制其临床应用。因此，临床上不推荐常规使用放射性核素检查，但对临床怀疑骨髓炎而又不能行MRI检查者，可考虑骨扫描的同时进行白细胞或抗粒细胞标记扫描。

（五）诊断及分级

DFI的诊断是以临床表现为重要依据，而不仅仅依靠病原菌参数。临床上根据患者病史、体格检查、实验室结果及影像学检查进行诊断。分3个层次评估感染情况：患者全身状况、患足或患肢的血管病变和神经病变以及足感染创面状态。DFI一旦诊断，应该按照国际糖尿病足工作组（IWGDF）和（或）美国感染病学会（IDSA）的分级方法（表9）进行分级评估[,]。轻度DFI患者可以门诊治疗，仅需口服抗菌药物，预后较好。值得注意的是，在糖尿病患者，尤其是老年糖尿病和（或）严重下肢血管闭塞患者，由于存在免疫应答功能减弱，虽然足部感染症状严重，但发热、寒战或全身炎症反应综合征缺乏或表现不典型，如果按照该方法评估，其感染分级可能被低估，临床医师应予高度