中国狼疮肾炎诊断和治疗指南

近日，医院国家肾脏疾病临床医学研究中心刘志红院士组织编写的《中国狼疮性肾炎诊断和治疗指南》在《中华医学杂志》发表，以下是指南全文，供大家学习参考。

一

概述

系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)是我国最常见的系统性自身免疫性疾病，人群发病率为30.13~70.41/10万人。肾脏是SLE最常累及的器官，40~60%的SLE患者起病初即有狼疮性肾炎（lupusnephritis，LN）。在我国，近半数SLE并发LN，高于白种人，是我国最常见的继发性免疫性肾小球疾病。LN主要由循环或原位免疫复合物沉积引起肾脏损伤所致，少部分SLE通过非免疫复合物途径（如狼疮间质性肾炎），或肾血管病变损伤肾脏。遗传因素在SLE和LN的发生和发展中起着重要的作用，并影响治疗反应和远期预后。同时，我国LN的发生存在地域差异，LN在SLE肾脏损伤中的比例随着纬度的降低而增加，表明环境因素在LN的发生中发挥重要作用。

我国LN的10年肾存活率81~98%，是终末期肾脏病（ESRD）的常见病因之一,也是导致SLE患者死亡的重要原因。近十多年来，我国LN治疗方案的选择更加个体化，新型免疫抑制方案，尤其多靶点疗法的推广应用，显著提高了LN治疗缓解率。

近年来，多个国际组织，包括改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）、美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾脏病学会-透析移植学会（EULAR/ERA-EDTA）、拉丁美洲狼疮研究小组/泛美风湿病联盟（GLADEL/PANLAR）及亚洲LN协作组等陆续推出了SLE及LN的治疗指南。这些指南引用的证据基本都来自欧美国家在白人和黑人的临床研究，而中国汉族及亚洲国家SLE和LN的基因背景、流行病学、临床特征及对免疫抑制治疗的反应性与西方国家间存在差异，因此，需要制定我国LN诊治指南。近二十年来，我国风湿病学领域推出了SLE诊断及治疗指南，他克莫司在狼疮性肾炎应用的中国专家共识。在肾脏病学领域，完成了大量LN临床研究和前瞻性随机对照临床试验以及大样本队列研究，为制定我国LN治疗指南提供了有力的证据。为促进我国LN临床诊断和治疗规范化，更符合我国的临床实践，在借鉴现有国内外SLE及LN指南基础上制定了本指南。

二

狼疮性肾炎的肾活检

推荐意见

SLE患者应早期识别肾脏是否受累，有LN的临床表现且既往未行肾活检者，均推荐行肾活检病理检查（除非有肾活检绝对禁忌）。

高危肾脏损伤发生的SLE患者（男性，青少年及血清学指标活动）应严密监测（至少3个月1次），以尽早发现肾脏损伤。SLE患者出现以下临床和实验室检查异常时，即可诊断为LN，包括：

1.蛋白尿持续＞0.5g/24h，或随机尿检查尿蛋白3+，或尿蛋白/肌酐比值＞mg/g（50mg/mmol）。

2.细胞管型包括红细胞管型、血红蛋白管型、颗粒管型、管状管型或混合管型；或3)活动性尿沉渣（除外尿路感染，尿WBC5个/HPF，尿RBC5个/HPF），或红细胞管型，或白细胞管型。

肾活检病理显示为免疫复合物介导的肾小球肾炎则进一步确定LN的诊断。

LN的临床表现轻重不一，轻者仅有少量蛋白尿和/或血尿，重者出现肾病综合征，或快速进展性肾小球肾炎。肾脏病理改变更加多样化，病变轻者可为肾小球病变轻微，重者可表现为弥漫增生性肾炎，甚至新月体性肾炎。LN的临床表现与肾组织病理类型间缺乏紧密的联系，因此LN患者均推荐行肾活检病理检查。肾活检病理改变是LN免疫抑制治疗方案选择的基础。

及早识别SLE患者的肾脏损伤和肾活检病理检查是保证患者预后良好的关键。

三

狼疮性肾炎的病理类型

1

病理分型标准

推荐意见

LN病理类型推荐年国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）的分型标准（表1）

并采纳年RPS工作组对LN病理类型和NIH肾组织活动性（AI）和慢性指数（CI）评分标准提出的修订意见。

建议增加狼疮足细胞病和狼疮血栓性微血管病（TMA）两个特殊病理类型。

对Ⅳ型LN不再区分Ⅳ-G和Ⅳ-S两个亚型，但需注意球性和节段性肾小球病变的数量和比例，对所有LN进行肾组织AI和CI评分（评分标准见表2）。

2

特殊类型LN

1.狼疮性足细胞病

狼疮足细胞病（lupuspodocytopathy），或足细胞病型LN是SLE通过非免疫复合物沉积途径介导、以足细胞广泛损伤为特征的一类SLE相关的肾小球疾病，以往多归入Ⅱ型LN。该型患者临床表现为肾病综合征，组织学特征为足细胞广泛足突融合，系膜区无或仅少量免疫沉积物，无内皮下或上皮侧电子致密物沉积。我国制定的狼疮足细胞病诊断标准见表3。

2.狼疮血栓性微血管病

SLE的肾脏损伤可直接由血栓性微血管病所致，称为狼疮血栓性微血管病（lupusassociatedrenalthromboticmicroangiopathy,狼疮TMA）。绝大多数狼疮TMA与免疫复合物性LN并存（如Ⅳ型和Ⅳ+Ⅴ型LN），少部分SLE肾活检可仅表现为肾脏TMA而无免疫复合物性LN。

狼疮TMA可累及肾间质小动脉（入球动脉、小叶间动脉）和肾小球。血管TMA急性病变表现为肾间质小动脉内皮细胞增生、内膜粘液样水肿、血栓形成、管腔狭窄或闭锁，可有血管壁坏死，免疫荧光示血管壁无免疫沉积物。肾小球TMA表现为血管袢内皮细胞增生肿胀、微血栓形成，袢内可见破碎红细胞；电镜检查见内皮下疏松，增宽，内见无定形物质，内皮下无电子致密物。在TMA慢性期，间质小动脉出现内膜纤维性增生，内皮呈“葱皮样”改变，管腔狭窄或闭锁；肾小球呈球性或节段硬化，毛细血管袢基膜增厚，呈“双轨”征。肾小球TMA与LN并存时容易漏诊，需要光镜结合电镜检查加以鉴别。

TMA与LN并存时，肾功能损伤重，半数以上需要肾脏替代治疗，远期预后差，需联合血浆置换等特殊治疗才能改善肾功能，提高远期人肾存活率。借助外周血涂片检测红细胞碎片，或肾活检病理检查可以明确TMA的诊断。

四

狼疮性肾炎的治疗

1

治疗原则

推荐意见

LN的治疗需要从诱导到维持连续的长期治疗。

诱导治疗获得完全缓解后的维持治疗时间应至少3年。

治疗过程中需要定期随访，以调整药物剂量或治疗方案、评估疗效和防治合并症。

提高人和肾脏长期存活率，改善生活质量是治疗LN的最终目标。

诱导治疗的目的是尽快控制肾脏的急性炎性损伤，力求达到完全缓解(