优秀论文一例犬免疫介导性溶血性贫血的

　

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一例犬免疫介导性溶血性贫血的病例分析

马威

（医院，上海静安区）

1基本信息

柯基犬，5.5岁，雌性未绝育，14.1kg。正常免疫（八联苗）和驱虫。以希尔斯犬粮为食。

2既往病史

曾有皮肤病史。

3寄生虫筛查

年10月3日出现精神差，持续约一个月尿色偏黄。10月5日发现可视粘膜苍白，医院就诊。医院检查血涂片和生化，可见自体凝集和大量球形红细胞，诊断为免疫介导性溶血性贫血（IMHA），连续三天皮下给予泼尼松龙注射液，贫血未见明显改善，遂10月7日转至我院治疗。

期间生化检测结果

4问题列表

精神变差，食欲下降，贫血，肝损伤。

5鉴别诊断

根据主诉病史和外院检查结果，初步怀疑为免疫介导性溶血性贫血。主要的鉴别诊断方向为寄生虫、细菌、药物等引起的继发性IMHA和特发性IMHA。

6体况检查

体况评分7/9，皮肤弹性稍差，可视粘膜苍白，双下颌淋巴结稍大，其他体表淋巴结未见明显异常。心律呼吸音尚可，心率bpm，体温正常。

7实验室检查

分析：HCT降低，网织红细胞升高，两者表明该犬存在再生性贫血。嗜中性粒细胞、单核细胞增多，提示机体存在炎症。血小板稍下降，不过这种程度不足以引起出血。

血涂片：可见自体凝集，镜下可见红细胞大小不等，多染性红细胞+++，球形红细胞++，未见血液寄生虫。

分析：ALT、AST显著升高，提示存在肝细胞损伤。TBIL升高，可能原因包括肝前性因素如红细胞破坏增多、肝性因素如肝功能下降、肝后性因素如胆管堵塞，综合其他检测，该犬红细胞破坏所致可能性最大。CK升高，提示肌肉存在损伤。CRP升高，提示机体存在很强的炎症反应。

分析：呼吸性碱中毒和低钾血症。

8腹部影像学检查

腹部超声：肝脏肿大，广泛性回声增强，质地细腻。鉴别：类固醇性肝病／脂肪肝。其他器官未见明显异常。

9寄生虫筛查

巴贝斯和吉氏巴贝斯虫PCR检测均为阴性。

10诊断和治疗

根据动物病史、血常规和血涂片以及其他检测结果综合分析，确诊为特发性免疫介导性溶血性贫血，全身炎症，肝损伤，cPL异常。给予类固醇治疗，同时服用保肝药物，预防性给予抗生素，更换日粮为皇家低脂处方粮，纠正脱水，静脉补液治疗。住院治疗10天后，患犬病情稳定，HCT缓慢上升，与主人沟通后，出院回家维持治疗，定期复查。

11讨论

根据骨髓的再生性，可将贫血分为再生性贫血和非再生性贫血，而网织红细胞是评估再生性的重要指标。当网织红细胞绝对计数大于/μL时，认为是再生性贫血[1]。该病例10月7日的网织红细胞（RETIC）绝对计数为,/μL，属再生性贫血。

失血和溶血是引起再生性贫血的两个主要原因，该病例通过病史和体格检查，未见明显失血表现，基本上排除了失血性贫血的可能。另外，血常规和生化检查结果，特别是血涂片中出现典型的球形红细胞和自体凝集，强烈提示免疫介导性溶血性贫血的诊断。

免疫介导溶血性贫血（IMHA）的发生主要是由于针对RBC抗原的自身耐受性丧失，随后产生抗RBC抗体，引起自身抗体介导的红细胞吞噬、补体介导的红细胞溶解，或两者兼有，最终导致溶血。通常认为是一种特发性的自体免疫性疾病，机体自身耐受性下降，导致产生功能性自身反应淋巴细胞。这种自体免疫疾病的发作可能是由某种因素诱发，如感染（寄生虫、病毒、细菌）或药物（青霉素、头孢菌素、甲巯咪唑等）引起。

IMHA可发生于任何年龄，平均发病年龄为6岁，小于1岁犬较少。有报道显示去势犬和雌性犬发病率较高，特别是在发情期或产仔期间[2]。大部分犬表现为非特异性症状，如沉郁和食欲减退。据报道有15%~30%患犬出现呕吐和腹泻。IMHA引起的贫血通常发展迅速，可以在3天内出现严重的贫血。体格检查异常主要是贫血相关症状：心动过速、呼吸急促、心率过快、可视粘膜苍白、收缩期杂音、溶血导致的红尿和黄-橙色大便。2%~5%IMHA病例并发血小板减少，引起皮肤淤点，可能是由于免疫介导性血小板破坏，两者合并出现时称为Evan’s综合征。有40%的病例出现脾脏和肝脏肿大[3]。

血涂片检查是诊断IMHA的重要手段。当血涂片中出现中等至大量（10个／油镜视野）球形红细胞时，高度怀疑IMHA。球形红细胞需要在血涂片单层区域才能鉴别，其他区域的球形红细胞可能是人为原因引起的[4]。由于球形红细胞的判读具有一定的主观性，因此当不确定时，可以通过其他检测方法，如自体凝集试验、直接抗体凝集试验（DAT）（即库姆斯试验）和红细胞渗透脆性试验（OFT）进行诊断。IMHA常可见自体凝集现象，且通过生理盐水清洗无法使其分散。DAT可以检测红细胞表面的免疫球蛋白和补体，具有种属特异性，但需要特异性二抗，且操作繁琐费时，因此实际临床中较少应用。IMHA病例中，球形红细胞和补体介导的膜破坏导致红细胞渗透脆性增加，因此，OFT常为阳性。

免疫调节是治疗特发性IMHA的主要方法，减少红细胞吞噬和抑制免疫球蛋白的产生。如果贫血很严重，无法满足组织正常的供氧需求，需要进行输血治疗。治疗方案通常是单独应用糖皮质激素或结合其他免疫抑制剂。诱发性IMHA的治疗需要找到潜在病因。不同研究中关于糖皮质激素的使用剂量和相关信息都不同。

约65%~75%的IMHA患犬预后良好。大部分死亡病例发生在诊断后前两周，死亡原因主要是血栓拴塞、肾衰或肝衰。一些犬可能难以控制溶血，需要输血治疗。如果治疗反应良好，患犬HCT可以在2~3周内恢复至正常或接近正常范围，通常这些犬存活率较高。此时，大部分患犬的DAT和OFT结果为阴性。关于复发率的相关研究较少，一篇回顾性资料中显示，至少有12%的病例在治疗后5年内复发[5]。

参考文献

[1]MaryAnnaThrall,GladeWeiser,RobinW.Allison,TerryW.Campbell.VeterinaryHematologyandClinicalChemistry,ed2[M].AJohnWileySons,Inc.:76-77.

[2]StephenJ.Ettinger,EdwardC.Feldman,EtienneCote.TextbookofVeterinaryInternalMedicine:Diseasesofthedogandcat,ed8[M].St.Louis:L.Riverport,:-.

[3]PiekCJ,JuniusG,DekkerA,etal.Indiopathicimmune-mediatedhemolyticanemia:treatmentout







































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