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松山医话医案只要正确认识找准方法

文章来源：高免疫球蛋白血症发布时间:2019-2-23 0:10:01 点击数：次

　患者信息

胥先生，男，62岁

退休工人，四川彭州市人

起病、发展、诊断过程

1、-08月初多处包块：无意间扪及自身双侧颈部、双侧锁骨上多个散在的肿大淋巴结，质地较软、边界清楚、压之不痛，服用“板蓝根冲剂”不见好转。

2、-10-6白细胞升高：彭州市某镇卫生院超声检查，左颈部、左锁骨上最大约2.6×0.9厘米的数个淋巴结，血常规查白细胞：.45×10^9/升（正常：4～10×10^9/升），转我院治疗。

-10-06血常规

-10-06浅表淋巴结彩超

3、我院血常规检查结果：白细胞总数极度增高，达.66×10^9/升，淋巴细胞90%，血红蛋白、血小板正常。

-10-09血常规

4、-10-09腹部彩超：脾脏长大。浅表淋巴结彩超：双侧颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟均有淋巴结肿大，最大的淋巴结是右侧颈部1.9×1.0厘米、右侧腋窝3.8×1.4厘米、右侧腹股沟3.2×1.1厘米，没有任何疼痛感觉。

-10-09腹部彩超

-10-09浅表淋巴结彩超

5、-10-08骨髓检查：

骨髓涂片：小B细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病（SLL/CLL）。

骨髓流式：单克隆B淋巴细胞增殖性肿瘤。

骨髓活检：B细胞淋巴瘤/白血病。

-10-08骨髓涂片

-10-08骨髓流式

-10-08骨髓活检

6、-10-25淋巴结活检：右颈部淋巴结组织活检。

病理诊断：滤泡性淋巴瘤，CD20（+）、CD38（+）、CD79a（+）、CD10（+）、Ki-67约30%阳性。

确诊：非霍奇金淋巴瘤（滤泡细胞性I级）IVB期。

启动联合化疗+中医治疗

1、A：-10-16减量化疗～COP方案：

长春地辛3毫克第1天、环磷酰胺0.4克第1天、泼尼松20毫克第1至第5天。

化疗后，右侧腋窝淋巴结3.8×1.4厘米已缩小为1厘米以下，其余腋窝、颈部、腹股沟淋巴结均明显缩小，几乎不能扪及。但白细胞计数仍＞×10^9/升，变化不大。

B：-11-04再次化疗～联合美罗华，予以R-COP方案：

美罗华毫克第0天，环磷酰胺毫克第1天，脂质体多柔比星20毫克第1天，地塞米松10毫克第1-5天。

化疗后，异常升高的白细胞计数明显下降，已恢复至正常范围：6.6×10^9/升，血红蛋白及血小板正常，淋巴结较前进一步缩小，部分已不能扪及，好转出院。

2、辨证论治个体化中药：健脾益气、湿肾助阳以扶正补虚，行气除湿、化痰行瘀、温经通络以治标，共凑散寒化痰、消瘀散结之功，针对淋巴结肿大的中医基本病因病机，予以中药煎汤口服，1日1剂。

回顾分析与治疗总结

1、本案例的发病与临床特点

A、老年，男性，无意间发现了全身多处淋巴结肿大而起病；

B、病理诊断为非霍奇金淋巴瘤（滤泡性）/惰性B细胞淋巴瘤；

C、CD20+（阳性），高白细胞总数：.66×10^9/升；

D、淋巴瘤侵犯了骨髓，有一定治疗难度。

2、常规西医治疗方案的选择

现代医学对于像肺癌、胃癌等实体肿瘤，以及像恶性淋巴瘤这样的血液肿瘤的诊断，金标准需要通过活体组织的病理检查才能确定，如果没有最后的病理诊断报告书，任何肿瘤的诊断都是不肯定的，哪怕是临床表现非常接近肿瘤的症状，也不能给出肿瘤的最后诊断。也因此，常常因为不能取得组织的标本不能进行病理检查，不能确诊肿瘤、而不能给予治疗的情况。这就是现代医学的精准与量化标准、规范的诊断程序。

现今临床医学治疗某种疾病，基本会依据、遵循医学临床指南/专家共识。临床几乎所有的病种的治疗，都可以从临床指南和专家共识中去找到大部分的治疗方案和药物，所有的人都可以从医学临床指南/专家共识中了解该病种的治疗药物、治疗转归、治疗效果、远期预后。因此，鼓励广大患者、广大老百姓从专业网上查询相关疾病的临床指南、进行初步的学习，对于自已的患病有一定的基本认识。而专业临床医生对于疾病的治疗的技术、经验，是体现在治疗不同个体时的变化、应变、处理和预见上面。实际上，这种治疗方案和治疗药物的变化、组合也万变不离其宗，基本的治疗思路、治疗药物是没有太大的差异和变化。

本案例中的非霍奇金淋巴瘤（滤泡性）的治疗药物、治疗方案，当今的首选一线治疗就是以R（美罗华）为基本治疗药物的CHOP方案（环磷酰胺、长春地辛、强的松/地塞米松）或者FC（氟达拉滨、环磷酰胺）方案。

3、本案例治疗的策略和方案调整思路

本案例的治疗应该遵循减低剂量、延长治疗间隔期、拉长治疗周期、视骨髓造血功能与外周血指标与心肝肾功能的保护为前提，制定适合老年人的治疗方案，切记不能盲目地标准化疗、大剂量化疗。方案的制定考虑因此有四：

A：老年男性，免疫低下、体能不良、造血功能不佳或者造血功能在化疗打击下可能恢复不良、脏器功能不良难以承受标准化疗的打击和重创，标准的治疗、标准的化疗存在老人的生理机能的损伤与疾病的打击同时存在的情况，也就是治疗方面也许会疗效与毒性反应同时反应比较强烈的结果。因此，治疗上一定要照顾老年人这个生理病理特点，治疗上不能强打击，除非不进行强打击、不进行强化疗面临了严重的并发症或者生命的危险。

B：诊断时的病理报告中，有一条Ki-67约30%阳性，表明属于可治疗可不治疗的惰性肿瘤。惰性者懒惰也，肿瘤的发展和变化也有急进的、惰性的。如果肿瘤急进的发病与发展、转移很快称之为侵袭性的、高侵袭性肿瘤（以Ki-67大于30%阳性为标准，越高则侵袭性越高，如Ki-67约60%或以上的阳性）。因此，对于一个惰性的肿瘤、惰性发展的疾病、惰性的病理状态，而对于老年人来说基本不可能治愈的肿瘤状态，明智的治疗就是以阻止肿瘤进展为前提、减轻痛苦和提高生活质量为前提，这样实际可以将病情控制在合理范围、生活可以尽可能不受影响。

　　　　　　　　　　小贴士

滤泡性淋巴瘤

治疗指征：无治疗指征者，可以观察等待，直至疾病进展再进行治疗，第1年内每1个月体检1次，以后每3~6个月体检1次。

出现下列症状时需要治疗：①对于II期腹部大肿块以及III~IV期FL，有B症状；②危及脏器功能；③继发于淋巴瘤的血细胞减少；④有巨大肿块；⑤在6个月内病情稳定进展；⑥患者要求时，应积极治疗。

C：骨髓侵犯、高白细胞、多处淋巴结在数月内进展，理应采取适合个体的一定剂量的化疗、但切忌强化疗。因此，以R（美罗华）为基础的联合化疗是现代医学治疗的基石，综合考虑上述A和B的因此，给出了COP方案（因经济因素暂时拒绝了美罗华）。实际上，第一疗程的治疗是有效的，淋巴结得到了较好的控制和缩小，而发病时的白细胞计数没有得到控制，才有了第二疗程的美罗华的应用。实际上白细胞计数的恢复正常、表明了治疗剂量、方案是适度的、有效的、可行的。

D：中医中药在整个化疗过程中的作用，实际上也是非常明显和有效的。从实施化疗前、化疗中、化疗后，我们都根据老年人的脾肾两虚、气血不足、肝肾不足进行协同的保护和调理，对于化疗进行了提前的保护措施：健脾消食、化湿行气、通腑泻热等治疗。可以说，如果没有整体治疗中的中医中药的治疗，那整个化疗过程也不可能这么顺利，治疗中几乎没有发生不良反应、没有发生任何细菌和真菌感染，整体治疗效果是满意而顺利的。

4、老年惰性血液肿瘤的整体治疗规划

惰性肿瘤、老年肿瘤必须遵循的基本原则是保证生活质量、延长生存期。我们发现，适度的减量化疗，联合中医中药的扶正固本的优势，是老年血液肿瘤的最佳治疗搭档。因此，下一步的治疗应该以淋巴结的进展、血液指标的变化、骨髓损害的程度为定期检查与监测的依据，在此基础上制定每一个化疗的治疗策略和方案。如果盲目按照4～6个疗程中大剂量方案化疗，对于老年、体弱患者来说其实并不妥当，这部分人群的免疫功能与体能恢复、造血恢复相对难度更大。

老年人的恶性血液肿瘤原本难以根治，对于一个不可能战胜的敌人，最好的策略是与之周旋，而不宜强烈猛攻。

淋巴结及其肿大相关科普

01淋巴结及淋巴结肿大

淋巴结分布：全身，是人体重要的免疫器官，正常人浅表淋巴结很小，直径多在0.2～0.5厘米范围以内，表面光滑、柔软，与周围组织无粘连，亦无压痛。

主要的功能：滤过淋巴液，产生淋巴细胞和浆细胞，参与机体的免疫反应。当局部感染时，细菌、病毒或癌细胞等可沿淋巴管侵入，引起局部淋巴结肿大。如该淋巴结不能阻止和消灭它们，则病变可沿淋巴管的流注方向扩散和转移。

需就诊科室：普通外科、耳鼻咽喉科、口腔科、肿瘤科、血液科、妇产科，当然还有伴随症状所在的系统相关科室，如呼吸科、乳腺科等。

02良性肿大与恶性肿大

A：炎症性淋巴结肿大（良性）：特点是淋巴结肿大、疼痛，分为急性、慢性淋巴结炎，常伴有口腔感染、头面部皮肤和上呼吸道感染感染等。

B：肿瘤性淋巴结肿大（恶性）：特点是淋巴结无痛性肿大，分为淋巴结转移癌、血液肿瘤两大类。

肿瘤转移：肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、鼻咽癌等转移；

血液肿瘤：恶性淋巴瘤（分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤）、急慢性白血病，多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症。

中央电视台主播罗京就是在年5月内部的一次例行体检中发现患有恶性淋巴瘤的。

03深部及浅部肿大划分

A：浅表淋巴结肿大：锁骨上、颈部、腋窝、腹股沟、滑车部位的浅表性淋巴结肿大，如果肿大到一定程度可以通过医生查体、彩色超声波检查进行探查。

B：深部淋巴结肿大：（如纵隔、腹膜后）淋巴结肿大，通常需要通过CT、增强CT、核磁共振、PET/CT才能探查。而其它淋巴器官如扁桃体、鼻腔为好发部位，可伴有鼻咽部症状，出现吞咽困难和呼吸困难等器官压迫症状。此外，淋巴瘤还可累及胃肠道、骨髓及中枢神经系统等全身各个部位，但通常可以通过超声、影像检查而进一步检查发现。

04需重视的淋巴结肿大

淋巴结的无痛性、进行性肿大、变硬、不活动，或伴有明显的临床症状：如咳嗽咯痰、头晕头痛、呼吸困难等；或发热甚至高热、持续数月的进行性身体消瘦、盗汗；或伴有血液指标的异常（白细胞异常、血红蛋白异常、血小板的异常）。

以上情况出现，都需要引起高度重视，医院进行相关检查，随意到小诊所就诊、连锁药店自已买药处理都是错误的。

需要做哪些常规检查

1、血液常规及生化

血常规检查、血液生化检查是淋巴结肿大需要重视的血液检查，如白细胞总数及中性粒细胞增多可见于细菌感染，白细胞总数正常或减少而淋巴细胞增多可见于病毒感染。

同时还要检查肝肾功能、乳酸脱氢酶、肿瘤标志物的检查等等。

2、骨髓细胞学检查

骨髓涂片细胞形态学检查、骨髓活检病理学检查、骨髓流式细胞学检查等对白血病、淋巴瘤的诊断有决定性意义。

3、淋巴结病理活检

根据世界卫生组织分类，淋巴癌分为60多种亚型。一旦发现异常肿大的淋巴结，应尽早进行浅表淋巴结首选手术切除以作相关组织的病理活检，胸腹部等深部淋巴结检查需要外科手术的参与。

4、各种影像学检查

A：首选彩色多普勒超声（彩超）能够检测浅表及深部肿大的淋巴结的部位、形态、大小，其优势项目为浅表淋巴结、腹腔淋巴结及腹腔脏器、血管等检查。

B：CT、增强CT、核磁共振，能够更精确的了解深部淋巴结肿大的部位、大小和性质，对于穿刺活检、手术范围确定能起到指导作用。

C：PET/CT：早期诊断及鉴别恶性肿瘤（能发现5毫米大小、较隐匿的微小病灶）。

血液科温馨提醒

淋巴结肿大的早期发现与诊断对实体肿瘤、血液肿瘤的早期诊断治疗、疾病防控有重要意义。