意外,不经意的存在

汤兴芳，任海燕

医院

杨帆

医院

抗体是体内免疫系统所产生的，为对某种抗原起反应所形成，且能与该抗原或抗原决定簇相近的抗原发生特异性反应的一种蛋白质。

临床输血中，不规则抗体指正常ABO血型中抗A和抗B以外的血型抗体。在年4月23日中华人民共和国卫生健康委发布的中华人民共和国卫生行业标准WS/T-输血医学术语3.1.7.6中以意外抗体取代曾被称之为的不规则抗体（图1）。

图1

年1月10日，难得冬日还算晴朗的一个周日，美美一觉自然醒来后还在各种谋划今天带两个神兽去哪里浪呢。10:18分，电话那熟悉的韩国小朋友说唱的《没去学校》欢快的响起……一看是科室的电话，心里一咯噔：糟糕，又有什么事呢？

果然不出所料，科室老师说脾胃病科一个消化道出血的患者申请两个单位（U）的A型RhD阳性去白悬浮红细胞交叉配血主侧有凝集，配血不相合，复查也一样的情况！

输血是大事，陪孩子是小事，还是先回科室处理大事要紧。立马赶回科室查看情况。

平时遇到这样的情况并不多见，在年全年共遇到两例，一例为妇产科的一名经产妇宫外孕大出血，一例为骨科术中大出血，当时两例交叉配血失败后紧急送长寿区中心血库进行疑难交叉配血，还好，均在血库库存血中筛到足量交叉配血相合的去白悬浮红细胞，未造成严重后果，但也是惊出了几身的冷汗。

经过那两次事件以后，临床医师对输血前意外抗体筛查的重视程度有了大幅度的提升，难道这例又没有进行输血前意外抗体筛查吗？一路上各种思绪涌上心头。

回科室后询问了值班老师具体操作过程，均是按照科室SOP文件规范操作，排除人为因素，卡式交叉配血结果如图2所示。按交叉配血不相合的处理流程，首先进行血型的复核，结果如图3所示，均为ABO血型A型，RhD:阳性，无误。

图2交叉配血首查结果及复查结果

图3患者及献血者血型（正定型）复查

嘱临床重新采集标本复查血型，进行交叉配血，结果仍然跟之前的一致，主侧2+凝集，交叉配血不相合。

针对上述情况，我开始在脑海里思考各种可能性：A型血？A2亚型？有抗A1抗体？

但很快又否定了这个想法：欧美白种人中约80%为A1，20%为A2。但我国汉族人中：A1型占99.23%，A2型0.77%，A1B型占99.13%A2B型0.87%。但该抗体的影响可以通过反定型予以排除。

而在血清内发现有抗A1抗体的频率，A2型人仅为1%~8%，且只有在37℃有反应的抗A1，才考虑其具有临床意义，该抗体可造成ABO正反定型不符，或引起交叉配血不相合。

考虑到此患者曾于年11月20日因为相同原因（消化道出血）在其他医疗机构输注过红细胞，交叉配血并未出现任何问题。综合考虑，更多的还是考虑免疫因素的影响。

通过LIS系统查看，该患者的确未申请意外抗体筛查，马上联系临床开具申请，并同时检测，很快就确证了我的猜测，意外抗体筛查结果如下（图4）：

图4.意外抗体筛查

可见三株谱细胞筛查均为明显的较一致的2+凝集，（三株谱细胞均凝集亦可见于自身抗体，但结合患者直抗阴性，间抗阳性的结果，可初步判断为意外抗体），判定为该患者血型单特异性抗体：I阳性II阳性III阳性，医院临床实际情况，科室未开展意外抗体鉴定，不能明确到底是哪一种意外抗体致使此次交叉配血不合。

随交叉配血11袋A型血，无一袋与该患者交叉配血相合，所有进行的交叉配血均为主侧凝集。

在众多血液中居然找不到一袋血与该患者相合，可初步判定免疫产生的意外抗体所针对的抗原应为一个高频抗原，而该患者刚好缺乏该抗原，故而在第一次输血后产生了针对该抗原的抗体。

为了找到答案，结合该抗体筛查谱细胞反应格局表，I组II组III组均为阳性的有Rh血型系统的D、Kidd血型系统的Jka、MNS血型系统的s、Duffy血型系统的Fya及Lewis血型系统的Leb，该患者为RhD阳性，排除D抗原；Lewis反应格局通常三组凝集强度不一致，而该反应三组凝集强度较为一致，初步排除。

图5抗体筛选红细胞反应格局表

猜测为Duffy组Fya可能性较大，而Fya抗原在中国人群中为阳性者占99.7%，而不含此抗原者仅为3‰，也正好与之前引发该意外抗体的抗原为高频抗原的推测相印证。倘若需要找到该抗原阴性者需在黑人群体筛查，90%黑人群体为阴性（且需为非洲黑人）。

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图6部分意外抗体人群分布统计表

然而，科学要求的是严谨，绝不能仅凭推测就妄下结论。经鉴定该患者意外抗体为抗-JK3。

图7疑难交叉配血报告

Kidd血型抗原名称取自美国人kidd女生，年Allen在一名叫Kidd的美国妇女血浆中发现了抗-JKa，这位孕妇在分娩第6个孩子时发生了溶血病，从而发现了JK抗原。

年Plaut在一位输血后发生了溶血的患者血浆中发现了JKb抗体，年在一位JK(a-b-）患者血样中确认了第3个Kidd系统抗原JK3。Kidd血型系统（ISBT,）包括3种血型抗原：JKa、JKb和JK3。

Kidd血型系统的3种常见表型分别为：Jk（a+b-）、Jk（a+b+）和Jk（a-b+），这三种表型均表达JK3抗原，JK3是高频抗原，抗原分布大多数人群都为%。

还有一种罕见表型Jk（a-b-），其红细胞表面不表达JKa、JKb、JK3抗原，Jk（a-b-）个体因输血或妊娠免疫产生抗-Jk3。

由于Jk（a-b-）个体非常罕见，而一旦产生抗体，寻找相配合的血液就及其困难。抗JK3抗体主要是IgG，少数也有IgM，大多数是免疫产生的同种抗体，如输血或妊娠，也有少数是自然存在的自身抗体。

结合该患者为女性，尽管生育几个孩子，但首次输血时并未有此次情况的发生，故还是高度考虑该抗体为年11月输血后产生。

我们再回顾下这个抗-JK3是怎么检测出来的呢？因为通常抗筛谱细胞JK3都未列出来，所以一般鉴定常见的都是JKa或者JKb。

对于这例患者，通过重庆市血液中心老师的帮助，得到了答案：首先，如果是抗JKa或者抗JKb的话16株谱细胞会有阴性孔，但实际结果却全是阳性。当然也不排除抗JKa联合抗JKb，这样的话16株谱细胞也会是全部为阳性。

这就要说到患者在血液中心进行疑难配血的那两袋O型血了（该患者从入院时血红蛋白85g/L降至49g/L，且缺氧症状较严重，还是希望通过输注红细胞提高携氧能力，从医生和患者家属那里的到的信息是在全重庆都未能找到与该患者交叉配血相合的血，后来在贵州血液中心找到同一献血员的两袋血），该样本是明确JK3抗原缺失，（JKa、JKb及JK3均缺失）。血液中心根据16株谱细胞及交叉配血情况综合判断该样本存在的意外抗体为抗JK3。

图8抗体鉴定谱细胞格局表

后话：再次追踪该患者情况，尽管找到两袋交叉配血主侧相合的O型血，但患者家属综合考虑输血后是否会再次产生其它意外抗体等情况，且患者在胃镜下止血后，出血情况得到改善，血红蛋白有所升高，故也没有行血液输注治疗。

图9追踪患者病情情况

输血和其他临床诊疗措施一样，是临床治疗中一种重要的治疗手段，但输血治疗同时存在许多风险，目前还不能做到绝对安全，除存在输血传播相关传染病的危险外，还可能产生输血相关的免疫学不良反应，过敏性输血反应以及其他临床输血反应（如循环超负荷，大量输血相关的输血副作用等等）。

临床上一定要合理输血，严格掌握输血适应证，提倡成分输血以及自身输血等安全用血措施，能用其它方法替代治疗的尽量不输血，减少不必要的输血。

此外，意外抗体是临床输血中引起交叉配血困难及迟发性溶血性输血反应重要因素之一，临床输血技术规范第十七条要求：对有输血史、妊娠史及短期内需要接收多次输血者，需进行有关抗体筛选试验。

在输血前对受血者进行意外抗体筛查，可发现有意义的意外抗体以及选择和准备相适合的血液，可以减少输血反应的发生，提高输血疗效，对临床安全输血具有十分重要的指导意义。

此外还要强调的就是在临床输血治疗中出现意外抗体筛查阳性时，首先要通过直接抗人球蛋白实验排除自身抗体的干扰，然后对意外抗体进行鉴定，一旦鉴定出有临床意义的抗体后，用于输注的红细胞也必须经过筛选，规避相应的抗原。

如果抗筛阳性，并没有进行抗体鉴定，直接盲配寻找交叉配血相合的血液，其风险和没有做抗筛、直接使用盲配交叉找血是一样的。所以，建议实验室均需有鉴定意外抗体的方法。

最后，在此要特别感谢重庆医院输血科的余泽波主任和王静老师帮助我分析结果，查阅文献，给与我诸多的帮助，才使我得以完成这个案例的总结，谢谢余主任及其团队的无私帮助。

[1]孙长杰,王晓宁,卢伟伟,等.红细胞Kidd血型抗原研究现状及进展[J]中国实验诊断学.,24(2).

[2]庄光艳,刘素芳,闫芳,等.1例罕见的Jk（a-b-）产生抗-JK3及输血对策[J]中国输血杂志.,26(8).

[3]章文,李德发,王红梅,等.某地区儿童Kidd血型（a-b-）表型的筛选[J]国际检验医学杂志.,32(17).

[4]孙友岭,周涛,万胜全,等.皖北某地区无偿献血者ABO及Rh血型分布调查[J]淮海医药.,31(1).

[5]杨妞,张钢,程腊梅,等.长沙地区献血者ABO血型筛查异常情况分析和处理[J]国际检验医学杂志.,39(6).

END

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