慢性淋巴细胞白血病的规范化诊疗策略,看这

　

徐卫教授精彩讲解慢性淋巴细胞白血病的规范化诊疗。

慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种淋巴增殖性疾病，来源于成熟的单克隆B淋巴细胞。其主要发生在中老年人群中，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）与CLL是同一种疾病，是CLL的非白血病表现，统称为CLL/SLL。近日，来自南京医院血液科的徐卫教授做客医生站直播间，为我们分享了CLL的规范化诊断和一些经典研究，精彩内容整理如下。CLL如何诊断？前驱病变是怎么发现的？CLL该如何诊断呢？徐卫教授介绍了CLL诊断三项标准：

外周血单克隆B淋巴细胞计数≥5×/L。[在版世界卫生组织（WHO）肿瘤分类中，外周血单克隆B淋巴细胞计数＜5×/L时，如无髓外病变，即使出现血细胞少或疾病相关症状，也不能诊断为CLL。但年更新的国际CLL工作组标准仍将此种情况诊断为CLL。]

外周血涂片中特征性表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞。外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤55%。

典型流式细胞学免疫表型：CD19+、CD5+、CD23+、CD+、CD10-、FMC7-、CD43+；表面免疫球蛋白、CD20及CD79b弱表达。

单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）是所有CLL/SLL的前驱病变，目前已知MBL是所有CLL/SLL的前兆，那么MBL如何诊断呢？记住以下5个诊断标准：

B细胞克隆性异常；

单克隆B淋巴细胞＜5×/L；

无肝、脾、淋巴结肿大（淋巴结长径＜1.5cm）；

无贫血及血小板减少；

无慢性淋巴增殖性疾病（CLPD）的其他临床症状。

MBL有多种免疫表型，如CLL表型、不典型CLL表型以及非CLL表型。徐卫教授强调，当患者出现不典型CLL表型或非CLL表型，需要进行全面检查，以排除白血病期的非霍奇金淋巴瘤。如果是CLL表型，计数检查为高计数MBL的患者需要进行定期随访。不是所有的CLL都需要治疗，哪些患者需要治疗呢只有具备以下至少1项时方可开始治疗：1.进行性骨髓衰竭的证据：表现为血红蛋白和（或）血小板进行性减少。2.巨脾（如左肋缘下＞6cm）、进行性或有症状的脾肿大。3.巨块型淋巴结肿大（如最长直径＞10cm）、进行性或有症状的淋巴结肿大。4.进行性淋巴细胞增多，如2个月内淋巴细胞增多＞50%，或淋巴细胞倍增时间（LDT）＜6个月。当初始淋巴细胞＜30×/L，不能单凭LDT作为治疗指征。5.淋巴细胞计数＞×/L，或存在白细胞瘀滞症状。6.自身免疫性溶血性贫血（AIHA）和（或）免疫性血小板减少症（ITP）对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。7.至少存在下列一种疾病相关症状：在以前6个月内无明显原因的体重下降≥10%；严重疲乏；无感染证据，体温＞38.0℃，≥2周；无感染证据，夜间盗汗＞1个月。8.临床试验：符合所有参加临床试验的入组条件。不符合上述治疗指征的患者，建议每2-6个月随访1次。治疗前要评估哪些内容？如果患者有了治疗指征，我们就要在治疗前（包括复发患者治疗前）对患者进行评估。评估的内容包括：

病史和体格检查：特别是淋巴结（包括咽淋巴环和肝脾大小）；

体能状态：美国东部肿瘤协作组（ECOG）和（或）疾病累积评分表（CIRS）评分；

B症状：盗汗、发热、体重减轻；

血常规检测：包括白细胞计数及分类、血小板计数、血红蛋白等；

血清生化检测：包括肝肾功能、电解质、乳酸脱氢酶（LDH）、血清β2微球蛋白（β2-MG）等；

骨髓活检±涂片：治疗前、疗效评估及鉴别血细胞减少原因时进行，典型病例诊断、常规随访无需骨髓检查；

常规染色体核型分析（CpG刺激）；

乙型肝炎病毒（HBV）检测；

FISH检测del(13q)、+12、del(11q)、del(17p)，检测TP53、IGHV等基因突变。

特殊情况下检测：免疫球蛋白定量；网织红细胞计数和直接抗人球蛋白试验（怀疑有溶血时必做）；超声心动图检测；妊娠筛查（育龄期妇女，拟采用放化疗时）；颈、胸、腹、盆腔增强CT检查等。对于早期无症状患者，抢先治疗能改变患者预后吗？到目前为止，没有任何研究证实对无症状早期CLL患者进行治疗是有益的。伊布替尼是一种BTK抑制剂，对晚期或复发性CLL具有很好的临床疗效，其在未经治疗的早期无症状CLL患者中的效果如何呢？CLL12研究是一项随机、双盲、安慰剂对照试验，目的是评估伊布替尼是否能够延长早期进展风险增加的CLL患者的无事件生存期（EFS）。研究设计研究纳入了具有中危、高危或超高危进展风险的未经治疗无症状CLL患者，随机接受伊布替尼或安慰剂治疗。研究主要终点是EFS，次要终点是无进展生存（PFS）和下一次治疗时间（TTNT）。低风险患者（n=）被分配到观察组，不包括在主要终点分析中。在中位随访31个月时，伊布替尼组EFS未达到，安慰剂组EFS为47.8个月；伊布替尼组PFS未达到，安慰剂组为14.8个月（HR=0.18）。伊布替尼组的TTNT比安慰剂组长（HR=0.21）。研究EFS对比对于伊布替尼组和安慰剂组的患者，最常见的严重不良事件包括感染（11.4%vs11.8％）和心脏疾病（8.6%vs6.7％）等。临床特别

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