病例讨论女,63岁,发热低血压和低氧血

作者：AlyssaR.Letourneau,M.D.,M.P.H.,MelissaC.Price,M.D.,andMarwanM.Azar,M.D.

来源：LetourneauAR,PriceMC,AzarMM.Case26-.NEnglJMed..(8):-.

DOI:10./NEJMcpc。

翻译：医院于英杰

病例介绍

Dr.RobertH.Goldstein：一位63岁女性因发热、低血压和低氧血症入住我院加护病房（ICU）。本次入院前5个月，患者有上肢近侧肌肉乏力和呼吸困难症状。一个月后，患者因症状加重住院，当时双臀部外侧有滤泡样红色斑丘疹，血肌酸激酶为U/L（参考值：40-））。臀部外侧病损的皮肤活检显示界面性皮炎。据此诊断为皮肌炎。结核分枝杆菌γ干扰素释放试验为阴性，开始使用强的松和硫唑嘌呤治疗。同时给予复方新诺明预防肺孢子菌肺炎。在经强的松和硫唑嘌呤治疗后，血肌酸激酶下降至U/L，患者体能轻度改善。尽管症状改善，患者近端肌肉无力逐渐加重，之后的几个星期，血肌酸激酶水平再次升高，呼吸困难持续进展，患者咀嚼时下颌及颈部肌肉疲劳。本次入院前3个月，风湿病专家发现患者休息时有严重的呼吸困难，为进一步评估再次住院。

Dr.MelissaC.Price:当时进行了胸部对比增强CT，显示双侧GGO呈马赛克分布，没有肺实变（图1）：入院前3个月获得的胸部CT扫描。对比增强轴位和冠状位（分别为A和B）显示肺部呈马赛克衰减表现，无实变。

Dr.Goldstein:为进一步评估呼吸困难与胸部CT异常的关系，我们还为患者进行了肺功能检查，一秒用力呼气量（FEV1）、最大肺活量（FVC）和一秒率（FEVC1/FVC）均正常，总肺容量、一氧化碳弥散能力、最大呼吸肌强度也正常。患者诉吞咽困难，考虑诊断吸入性肺炎。但视频吞咽研究显示只有轻度的口咽咽下困难，没有吸入的证据。尽管进行了针对皮肌炎的治疗，因患者有持续的近端肌肉无力，考虑诊断皮质醇诱导肌炎，并进行了相关检查。针刺肌电扫描显示异常的自发性活动，提示左三角肌和左股侧肌群持续性肌损伤。左腿磁共振成像显示广泛肌肉水肿和强化，符合肌炎，灶性非强化区域提示坏死。

进行大剂量甲强龙和静脉内免疫球蛋白（IVIG）治疗，但近端肢体无力和呼吸困难仍持续。开始使用利妥昔单抗治疗。之后近端肌肉无力和呼吸困难减轻，在入院第10天，患者出院，继续强的松和硫唑嘌呤治疗。3周后，风湿科医生评估该患肌无力和呼吸困难改善，强的松的剂量从每日60mg减到每日40mg。本次入院前1个月，患者吞咽困难加重，且出现了上肢远端肌无力。复查上肢肌电图显示近端肌肉持续肌病，远端肌肉也出现了肌病。执行肌活检，病理学显示右侧股四头肌活动性炎性肌病，电子显微镜显示内皮细胞内管网状包涵体，上述发现支持皮肌炎诊断。我们将强的松剂量增加，并再次给予IVIG治疗。

在本次入院当天，患者因疲劳、寒战、夜汗、吞咽困难加重2天和新发咳嗽咳痰到风湿病诊所就诊，并被送入急诊室。患者否认排尿困难、腹泻、腹痛和头痛。患者有青光眼和甲状腺功能减退病史。10年前，患者因结核菌素皮肤试验阳行诊断潜伏结核感染，接受过6个月的异烟肼治疗。除了强的松和硫唑嘌呤，她的用药包括左甲状腺素、碘塞罗宁和多种维生素。10周前她接受了最后一剂利妥昔单抗。患者母亲患有重症肌无力，多数家庭成员有肺癌病史。患者居住在新英格兰，从事医疗服务工作，曾到加利福尼亚旅行，但没有到国外的经历。

入院时体检：体温39.3℃，血压85/47mmHg，脉搏90次/分，呼吸32次/分，未吸氧时血氧饱和度为87%。我们给予患者氧疗，鼻导管吸氧3-6L/分，使血氧饱和度提高到93%以上。患者神志清楚，但诉周身不适。第一和第二心音正常，没有杂音，无颈静脉扩张。肺底部有爆裂音。腹部软，可闻及肠鸣音，无肌紧张和触痛。四肢无水肿，肌肉容积普遍减少。肌力对称，上肢近端和远端肌力均为4，下肢近端肌力为4，远端肌力为5。上肢和膝深腱反射普遍减弱，踝反射正常。尿和血培养阴性；咽拭子流感A和B核酸检测阴性；人免疫缺陷病毒（HIV）1p24抗原和1型及2型抗体阴性；其他实验室检查结果见表1。胸片显示左肺基底部斑驳的线状影。我们给予患者静脉补液、高剂量甲强龙、万古霉素和头孢吡肟，以及维持去甲肾上腺素治疗，并将她收入ICU。停掉硫唑嘌呤，使用阿托伐醌替代复方新诺明。

经上述处理，患者血压改善，停止使用去甲肾上腺素和甲强龙，重新使用强的松，将患者转移到普通病房。继续使用万古霉素和头孢吡肟。患者将血氧饱和度维持到93%以上，需鼻导管吸氧1L/分，面罩给氧10L/分。我们又对患者进行了影像学检查。

表1.实验室数据

项目

参考范围（成人）

入院时

住院第5天

血细胞比容（%）

36-46

31

27

血红蛋白（g/dl）

12-16

10.1

8.7

白细胞计数（每mm3）

-

分类计数（%）

中性粒细胞

40-70

82.9

67.7

淋巴细胞

22-44

12.7

18.2

单核细胞

4-11

3.8

8.1

嗜酸性粒细胞

0-8

0

2.0

嗜碱性粒细胞

0-3

0

1.0

血小板计数（每mm3）

000-

红细胞计数（每mm3）

0-

网织红细胞计数（%）

0.5-2.5

2.2

NA

平均红细胞容积（fl）

80-

86.8

87.7

平均血红蛋白含量（pg）

26-34

28.5

28.1

平均血红蛋白浓度（g/dl）

31-37

32.8

32.0

凝血时间（秒）

11.5-14.5

14.7

NA

凝血时间国际标准值

0.9-1.1

1.2

NA

活化部分凝血酶原时间（秒）

22-35

35

NA

钠（mmol/l）

-

钾（mmol/l）

3.5-5.0

4.0

3.5

氯化物（mmol/l）

98-

96

99

二氧化碳（mmol/l）

23-32

23

25

钙（mg/dl）

8.5-10.5

8.1

7.8

葡萄糖（mg/dl）

70-

92

尿素氮（mg/dl）

8-25

18

13

肌酐（mg/dl）

0.6-1.5

0.8

0.6

总蛋白（mg/dl）

6.0-8.3

5.9

5.5

白蛋白（mg/dl）

3.4-5.0

3.0

2.6

碱性磷酸酶（U/l）

30-

95

86

总胆红素（mg/dl）

0-1.0

0.6

0.5

丙氨酸氨基转移酶（U/l）

7-33

27

27

天门冬氨酸氨基转移酶（U/l）

9-32

69

68

Dr.Price:胸部CT平扫显示，双肺舌叶和下叶背侧见新的实变区。另外，新发小叶间隔增厚，双侧磨玻璃影及双侧胸腔积液，下叶胸膜下网格影。无胸腔内淋巴结肿大（图2）。

01

02

03

04

Dr.Goldstein:因考虑可能存在吸入性肺炎，在住院第8天我们复查了吞咽功能，显示中度口咽吞咽困难和间歇性小量误吸。患者有3天没有发热，但在住院第5天，体温上升指39.6℃，接下来的3天，即使使用万古霉素和头孢吡肟治疗，高体温仍持续。血、尿培养阴性；其他实验室检查见表1。

鉴别诊断

Dr.AlyssaR.Letourneau:63岁女性因发热、低氧血症和低血压入ICU。在初始高剂量糖皮质激素治疗和广谱抗生素治疗后患者症状曾一度改善，但很快出现全血细胞减少和再发热。本例的鉴别诊断重要的是要考虑患者当前的表现和因皮肌炎接受免疫抑制药物使用的背景。本次入院前，患者服用了4个月的硫唑嘌呤，几个月不同剂量的糖皮质激素和10周的利妥昔单抗。结合患者免疫抑制背景、潜伏结核治疗史、复方新诺明用药史和广谱抗生素使用后恶化的情况，考虑鉴别诊断如下：

结核病：

活动性结核分枝杆菌感染的表现多样难以诊断。患者10年前因潜伏结核感染接受过治疗。在接受免疫抑制药物治疗前，应常规监测潜伏结核以降低再活化的风险。监测方法可以使用孟陀氏皮肤试验或γ干扰素释放试验。这些检查依赖于患者的免疫系统，在免疫抑制的患者中并不可靠，因此，使用这类药物之前监测是重要的。患者接受的潜伏结核治疗是6个月疗程的异烟肼，这个方案对结核再活化的预防效率为65%。再活化可见于接受糖皮质激素或利妥昔单抗的患者（如本例），但更常见于使用肿瘤坏死因子α抑制剂的患者。本例患者在接受免疫抑制剂治疗前γ干扰素释放试验阴性，但我考虑可能为假阴性。如果患者当前症状是由于结核病，她应该有更严重的夜汗和体重减轻，胸部影像表现也会出现更多的粟粒结节、空洞病变或结节，而不是磨玻璃影。基于临床表现和之前异烟肼治疗史，我认为不太像活动性肺结核。

耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）：

典型肺孢子菌肺炎的表现为干咳、发热、进行性呼吸困难和胸部影像磨玻璃影。孢子菌肺炎的危险因素包括1型HIV感染、干细胞移植、急性淋巴细胞白血病、阿伦单抗治疗和长期（超过1个月）糖皮质激素。本例患者接受了几个月不同剂量的强的松，是发生肺孢子菌肺炎的显著危险因素。然而，她已经接受了复方新诺明的预防治疗，实际上很难再发生本病。

巴贝斯虫病：

患者的居住地新英格兰是蜱传播疾病如巴贝斯虫病的流行区域。巴贝斯虫病典型表现为发热、流感样症状、出汗、溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少和转氨酶水平升高。更严重的患者还可以有干咳和气短；严重病例可有多脏器衰竭。使用利妥昔单抗增加患重症巴贝斯虫病的风险。本例患者在入院后，因血细胞减少接受的治疗包括阿托伐醌（取代复方新诺明），有短暂的症状改善。阿托伐醌对巴贝斯虫有效，但经典方案出阿托伐醌外还包括阿奇霉素。因没有暴露史，及阿托伐醌治疗后症状改善，患者的表现不能用巴贝斯虫病解释。

真菌感染：

免疫抑制患者有发生侵袭性真菌感染的风险,包括地方性真菌病(组织胞浆菌病、芽生菌病和球孢子菌病)和曲菌感染，地方性真菌病在系统性疾病背景下可导致全血细胞减少。尽管本例患者没有外出旅行到组织胞浆菌病和芽生菌病流行地区史，她有可能暴露于球孢子菌。组织胞浆菌病和芽生菌病通常导致肺结节，球孢子菌病通常导致空洞性病变，与本例患者的表现不符。曲菌病也趋向导致结节或空洞病变，已知主要见于血液系统肿瘤，尤其那些长期中性粒细胞减少的患者。

病毒感染：

许多种病毒可导致该患的临床疾病，然而，需要







































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