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第二部分

临床血液学检验

血液学~研究血液和造血组织

造血器官与微环境

中胚叶造血期人胚发育第2周~9周

肝脏造血期第6周~第7月3~6月是胎肝为主要造血场所

骨髓造血期第3月~第8月骨髓为中心

卵黄囊壁的血岛是最初造血中心

形成顺序依次是：红细胞、粒细胞、巨核细胞、淋巴细胞、单核细胞。

正常人黄骨髓占总量50%微血管系统、末梢神经、细胞因子~造血微环境

造血干细胞多数处于静止、G0期

表达CD34和Thy-1~低表达或不表达CD38、HLA-DR缺乏特异性抗原表面标志

造血祖细胞~失去自我更新能力过渡性、增殖性细胞群~定向细胞

抑制造血因子：转化生长因子-β、肿瘤坏死因子、干扰素、趋化因子

血细胞增殖~有丝分裂发育3阶段~干细胞阶段、祖细胞阶段、原始及幼稚细胞阶段

血细胞从原始到成熟~细胞体由大到小（巨核例外）、核质比由大到小、核染色质由细致酥松到致密粗糙、核仁从有到无、颗粒从无到有、胞质颜色由深到浅

骨髓细胞学检查

原始粒~和染色质呈细粒、核仁2~5

早幼粒~核仁可消失、浆内紫红色非特异性天青安蓝颗粒

中幼粒~核仁消失、特异性这中性颗粒

嗜酸性~橘红色嗜酸性颗粒

嗜碱性~紫黑色特异性

中幼到杆状~细胞核凹陷程度

原始红细胞~边缘瘤状突起、染色质呈颗粒状、核仁1~2

早幼红细胞~核染色质浓集成粗密小块

中幼红细胞~核染色质成索条、块状呈嗜多色性

晚幼红细胞~大块紫黑色团块

网织红细胞~晚幼红刚脱核

原始单核~核染色质纤细、呈疏松网状、核仁1~3、可见伪足突起

幼稚单核~核扭曲折叠、无核仁

单核细胞~胞体形态不规则、核染色质较细致、胞质内见细小灰尘样紫红色天青安兰颗粒

原始淋巴~核染色质细致、呈颗粒状核仁1~2、胞质极少

淋巴细胞~大淋巴细胞有少量大小不等天请颗粒小淋巴~核圆形或有小切际、无颗粒

浆细胞~胞核缩小可偏位、核染色质浓密长排列成车轮状、无核仁、染蓝色或蓝紫色、泡沫感

原始巨核~胞体大、不规则核染色质粗大网状、核仁2~3、边缘不规则

幼稚巨核~核仁可有可无、近核处有少量天青颗粒

巨核细胞~颗粒型质内有大量细小紫红色颗粒、无血小板形成

血小板型有颗粒或血小板

血小板~无细胞核

老核幼浆~可见白血病、缺铁性贫血；巨幼红细胞贫血（老浆幼核）

骨髓涂片

油镜~观察~细胞计算细胞种类、发育阶段百分率观察各系统增生情况

骨髓~有核细胞增生活跃粒红比：2~4:1

粒细胞占50~60%幼红细胞占有核细胞20%淋巴细胞占20%

单核和浆细胞＜4%巨核细胞可见7~35个

不易见核分裂像

骨髓相似血象区别~溶血性贫血和缺铁性贫血、慢性粒细胞白血病和类白血病反应

骨髓区别血象相似~传染性淋巴细胞增多和慢性淋巴细胞白血病

骨髓变化不明显而血象异常~传染性单核细胞增多症

骨髓显著异常血象不明显~多发性骨髓瘤、戈谢病尼曼-匹克病

血细胞化学染色

过氧化酶染色POX~棕黑色沉着胞质

正常嗜酸性粒细胞强阳性单核细胞阴性、弱阳性

其余正常细胞阴性

急性粒白白血病细胞强阳性急性单核阴性、弱阳性

急性淋巴白细胞~原始和幼稚阴性

早幼粒白血病POX阳性

过碘酸雪夫紫红色

正常血细胞~原粒阴性、从早幼到中性分叶全阳性，细胞成熟阳性越强

幼红细胞、红细胞均阴性

单核、巨核、血小板均阳性淋巴细胞、浆细胞阴性

红白血病、骨髓异常增生时幼红细胞阳性良性贫血~幼红细胞阴性

戈谢细胞~强阳性

尼曼-匹克~阴性

碱性磷酸酶NAP灰黑色

正常血细胞~中性粒细胞阳性其他全阴性

NAP增高~细菌感染、急慢性淋巴、骨纤、再障、类白血病

NAP降低~慢粒白血病（慢性期）、阵发性血红蛋白尿、骨髓异常综合症、恶组

慢性粒白血病~NAP降低类白血病~NAP增加

再障~NAP增高阵发性血红蛋白尿~NAP降低

急性淋巴白血病~NAP增加急性粒、单核白血病~NAP降低

细菌性感染~NAP增加病毒性感染无明显变化

真红细胞增多~NAP增加继发性红细胞增多无变化

恶性淋巴瘤~NAP增加恶性组织细胞~NAP降低

原发性血小板增多~NAP增高继发性血小板无变化

氯乙酸AS-D

几乎只存在于粒细胞~又称粒细胞酶/特异性酶

其酶活性不随粒细胞成熟而增强，而是减弱

A-醋酸萘酚酯酶a-NAE胞质中棕黑沉淀

单核细胞阳性被氟化钠抑制

粒细胞系统、淋巴细胞系统、红细胞系统为阴性或弱阳性~阳性反应不被氟化钠抑制

巨核细胞和血小板呈阳性~阳性反应不被氟化钠抑制

碱性a-丁酸萘酚a-NBE

粒细胞系统各期为阴性T淋巴细胞~阳性B淋巴细胞~阴性

原始单核细胞阴性或阳性幼稚和成熟单核呈阳性且被氟化钠抑制

酸性磷酸酶红色沉淀

鉴别戈谢细胞核尼曼-匹克细胞前者阳性后者阴性

T淋巴阳性B淋巴阴性

多毛细胞~阳性、耐L-酒石酸抑制

慢性淋白血病、淋巴肉瘤~阳性、被L-酒石酸抑制

铁染色鉴别缺铁贫血和铁粒幼细胞贫血

含铁部位外铁存在骨髓小粒

铁粒幼红细胞阳性率19%~44%以一型多见

血细胞染色体

本质DNA、蛋白质分裂中期为准

女性46，XX男性46，XY

T易位del缺失inv倒位P短臂q长臂

t(8,14)(q24,q32)ALL-L3Burkitt淋巴瘤

t(9,22)(q34,q11)慢性粒细胞白血病

血管内溶血外因素获得性多见、急性和贫血、黄疸常见LDH增高

肝脾大、红细胞形态改变~少见（PNH、温抗体自身免疫溶血贫血）

血管外溶血外因素遗传性多见。单核吞噬细胞系统为场所常为慢性、急性加重

贫血、黄疸常见血浆结合珠蛋白降低

肝脾大、红细胞形态改变~常见

血浆游离hb＜40mg/l血管内溶血。珠蛋白生成障碍~增高

血清结合珠蛋白0.8~2.7妊娠、慢性感染、恶性肿瘤增高减低见于各种溶血

血浆高铁血红素清蛋白血管内溶血

血红蛋白尿＞

尿含铁血黄素Rous试验肾小管细胞可见蓝色颗粒提示~慢性血管内溶血

物理因素导致获得性溶血包括：微血管病性溶血、心源性溶血性贫血、行军性血红蛋白尿

溶血性贫血~乳酸脱氢酶增高。血清间接胆红素增高、结合珠蛋白下降

结合珠蛋白含量反应溶血

红细胞膜40%脂50%蛋白质10%糖

主体蛋白、外周蛋白磷脂、胆固醇~屏障、保护内环境

0.42~0.44%NACL开始溶血0.32~0.34%NACL完全溶血

脆性增高~遗传性球形细胞增多症、椭圆细胞增多

降低~阻塞黄疸

蔗糖溶血试验正常＜5%可做PNH筛选试验、自身免疫溶血也可阳性

酸化血清溶血Hamph6.4~6.5补体敏感红细胞被破坏溶血~主要见PNH阵法性

遗传性红细胞增多症HS~膜蛋白基因异常的家族异常溶血

PNH~阵发性睡眠~获得性细胞膜缺陷贫血~中性粒细胞碱性磷酸酶染色降低

PH低于60、骨髓象以幼红细胞为主

红细胞酶缺陷贫血

维持红细胞能量代谢

与糖代谢有关酶（丙酮酸激酶PK、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶）

红细胞酶缺陷属多遗传性~结构基因突变多表现慢性非球形红细胞溶血性贫血且无氧缺乏PK戊糖旁路缺乏葡萄糖-6-（G-6-PD）缺乏核苷酸代谢缺乏

G-6-PD缺乏~高铁血红蛋白还原率下降

变性珠蛋白小体检查加入乙酰苯肼用煌焦油兰染色~含珠蛋白小体》5个的红细胞百分率

一般《30%可做G-6-PD筛选试验

G-6-PD测定NADPH波长nm

丙酮酸激酶测定

二磷酸腺苷为前提~PK催化磷酸烯醇丙酮酸转化成丙酮酸，在辅酶一还愿型NADH存在情况下，丙酮酸被转化为乳酸

红细胞G-6-PD缺乏症

以溶血为主要临床表现遗传疾病：蚕豆病、药物所致、感染诱发溶血、新生儿高胆红素血症和遗传性非球形红细胞溶血性贫血

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血红蛋白异常所致贫血及诊断

血红蛋白~双向呼吸载体

血红素由原卜林9、亚铁原子组成~场所为骨髓幼红细胞和干细胞线粒体

珠蛋白人血红蛋白有珠蛋白和血红素构成

异常检测

血红蛋白电泳PH8.6TEB缓冲液醋酸纤维薄膜电泳正常电泳区带HbA95%、HbF2%、HbA2为1~3.1%增高至4~8%为β珠蛋白生成障碍贫血，为杂合子的实验室诊断指标

抗碱血血红蛋白测定nm测HbF2%、新生儿40%

HbF绝对增高见珠蛋白生成障碍贫血

相对增高见再生障碍贫血、白细胞、骨纤

生理增高见孕妇、新生儿

红细胞包涵体试验煌焦油兰与新鲜血一起正常人0.01

珠蛋白肽链分析珠蛋白生成障碍性贫血可检出

珠蛋白可被尿素、氯汞苯甲酸裂解成肽链亚单位，通过聚丙烯酰胺凝胶可分离各肽链区带

分别为β、HbA、HbA2、a

红细胞镰变试验低氧条件，HbS转变为还原态溶解度降低，从而聚合成短棒状凝胶使红细胞成镰刀状

HbS浓度7%阳性有HbBart病、HbI、HbS病

镰状细胞性贫血HbS以血管外溶血为主Howell-Jolly小体可见

血红蛋白E病小细胞低色素贫血、血片靶形红细胞增多、红细胞渗透脆性降低

高铁血红蛋白血症又称高铁血红蛋白M病失去携氧能力引起发绀

血液紫色、部分HbM热变性试验阳性

珠蛋白生成障碍性贫血原名地中海贫血或海洋性贫血由遗传珠蛋白基因缺失所致

具有抗碱能力血红蛋白有HbF、HbH、HbBart

轻型β珠蛋白生成障碍贫血属于小细胞低色素贫血

自身免疫溶血性贫血抗体或补体参与的溶血反应所致红细胞凝集或破坏以IgG为主

冷凝集素综合征几乎都是IgM

阵发性冷性血红蛋白尿症一般是IgG

抗人球蛋白试验Coombs检测自身免疫性溶血贫血的自身抗体IgG

直接DAGT检测红细胞表面有无不完全抗体用抗人球蛋白试剂抗IgG

间接IAGT血清有无不完全抗体用RHD阳性O型

阴性不排除免疫溶血

冷凝集素试验IgM类完全抗体正常人效价＜1:℃

阳性见冷凝集素综合症

冷热溶血试验

阵发性血红蛋白尿有冷反应抗体1比40阳性

温抗体自身免疫溶血

Coombs是重要诊断方法多为IgG及抗C3骨髓象粒红比缩小或倒置呈幼红细胞增生

冷凝集素综合征又名冷凝集素病~自身免疫性溶血性贫血

血象红细胞大小不等、异形、嗜多色、呈缗钱状及自身凝结现象，制备血片困难

骨髓象增生活跃，幼红细胞增生显著

冷凝集素试验~阳性几乎均为IgM效价1:~

阵发性冷性血红蛋白尿症

血象多重度贫血，血片中红细胞大小不等和有核红细胞白细胞轻度增高、血小板正常

骨髓象增生活跃~幼红细胞系统增高、粒红比缩小或倒置

确诊试验：抗人球蛋白试验阳性~属低温IgG冷热溶血试验阳性

第13单元铁代谢障碍性贫血

红细胞铁代谢

正常人体内铁总量3~5g以血红蛋白铁为主主要在十二指肠和空肠上段黏膜吸收

2价铁经铜蓝蛋白氧化为3价铁再与铁蛋白结合运至各组织

主要以铁蛋白、含铁血黄素存储在骨髓、肝、脾的单核-巨噬细胞中和血浆内

参与血红蛋白、肌红蛋白合成和氧输送

铁利用障碍~铁粒幼细胞贫血铁过多~血色病、含铁黄红色沉着症

以3价铁形式与转铁蛋白结合

血清铁男11.6~31.3女9~30.4

血清铁降低~慢性感染、真性红细胞增多症、急性心肌梗死等

增高~反复输血、造血不良、无效增生、肝脏疾病、慢性溶血

血清铁蛋白测定~固相放射免疫法用兔抗人脾铁蛋白与铁蛋白结合，再用碘标记兔抗人成男15~成女12~

增高见于~血色病、含铁黄红色沉积、肝脏疾病、急性感染、恶性肿瘤

血清总铁结合力~通常仅有1/3的转铁蛋白与铁结合男50~77女54~77

未饱和铁结合力~25.1~51.9

总铁结合力增高~缺铁性贫血、红细胞增多症

正常或降低~球蛋白生成性障碍、恶性肿瘤、感染性贫血、血色病、肝脏疾病、溶血

显著降低~肾病综合征

转铁蛋白饱和度20~55%均值男性34%/、女性33%

降低~缺铁性贫血、炎症等饱和度＜15%

增高~铁利用障碍、再障、铁负荷过重如血色病早起~血清铁增加、饱和度＞70%

血清转铁蛋白测定~免疫散射比浊法28.6~51.9\

增高~缺铁贫血、中晚期妊娠、慢性失血

降低~肾病综合征、肝硬化、恶性肿瘤、炎症

血清转铁蛋白受体测定酶联免疫双抗体夹心法

增高~缺铁性贫血、溶血性贫血

降低~再障、慢性贫血、肾衰竭

缺铁性贫血诊断小细胞低色素贫血

缺铁期~储存铁、血清铁蛋白降低

缺铁性红细胞生成期~总铁结合力、游离原波林增高铁蛋白、转铁蛋白饱和度降低缺铁性贫血期明显红细胞和血红蛋白减少

血象~血红蛋白降低尤甚MCV＜80MCH＜26MCHC＜0.3

骨髓~红系增生为主以中晚幼红为主淋巴、单核、巨核正常

骨髓铁染色

细胞外铁染色阴性、血清总铁结合力增高、结合力＞64.44，转铁蛋白饱和度降低、＜15%，转铁蛋白增高

铁粒幼红细胞性贫血正细胞低色素性贫血

血象~正色素与低色素性并存的双形性

骨髓~有核细胞增生活跃、以中幼红细胞为主巨核细胞正常

骨髓内外铁细胞增加环形铁粒幼红细胞占幼红15%以上，有时高达30~90%为本病依据

成熟红细胞也常见铁粒红细胞

脱氧核苷酸合成障碍贫血

维生素B12和叶酸缺乏三系巨幼样改变

维生素B12缺乏

血象~大细胞正色素性贫血、粒细胞出血巨型杆状核和核分叶过多~5叶＞5%或6叶＞1%

血清维生素B12＜74~，红细胞叶酸＜

叶酸缺乏

血象~大细胞正色素性贫血

放免法检查血清叶酸＜6.81，红细胞叶酸＜22.7

恶性贫血

血象~大细胞性贫血、红细胞呈卵圆形、白细胞和血小板可减少

骨髓~三系巨形变

24H尿排出量＜4%加内因子可恢复正常＞7%

造血功能障碍性贫血

再障全血细胞减少、网织红细胞绝对值减少、一般无肝脾大、骨髓检查部分增生减低

排除其他全血减少疾病~阵发性、骨髓异常症等、抗贫血药物治疗无效

临床表现~贫血、感染、出血获得性居多、先天性罕见，主要类型Fanconi贫血

发病机制：干细胞受损、造血微环境损伤、免疫介导

继发性病因：药物、化学毒物、病毒感染、电辐射、免疫因素

血象：网织红显著减少、中性粒减少、淋巴细胞相对增多

急性再障~网织红＜1%且绝对值＜15*、中性细胞绝对值＜0.5*、血小板＜20

慢性较急性为高

骨髓象：骨穿和制片均可见脂肪滴明显增多、骨髓液稀薄、有核细胞增生极度低

不见早期幼稚细胞、非造血细胞比例增高

急性造血功能停滞又称急性再障危象~血细胞暂时性减少

血象：HB低至15~20、淋巴细胞占多数、中性粒细胞有中毒颗粒

骨髓象：多数增生、红细胞系粒红比增大

在涂片周边出现巨大原始红细胞是本病突出特点，胞体内有少量天青安蓝颗粒

纯红细胞再生障碍性贫血正常细胞学贫血白细胞、血小板正常

骨髓象幼红减少、粒红比增高、粒系巨核系正常

白血病概述

异常增生、分化成熟障碍、凋亡减少

急性~原始＞30%、病程短于6个月抑制正常白细胞、血小板、红细胞~感染、出血、贫血

慢性~原始＜10%分为慢粒、慢淋、多毛、幼淋巴等

急性白血病非淋、急淋

髓细胞白血病

M0~急髓微分化无天青颗粒、Auer小体

M1~急粒未分化原粒（1+2）占骨髓非红90%、3%细胞过氧化酶染色+

M2~急性部分分化原始细胞占骨髓非红30~89%、单核＜20%、其他＞10%t(8:21)(q22:q22)

M3~急性早幼粒早幼粒细胞为主、在非红系细胞》30%t(15:17)(q21:q12)

M4~急性粒-单核原始细胞》30%、单核细胞系20~80%

M5~急性单核非红系细胞中原单、幼单核》30%原始单核（1+2）》80%~M5a

＜80%~M5b

M6~急性红白幼红细胞》50%、原始细胞》30%

M7~急性巨核原始巨核细胞》30%CD41、CD61、CD42阳性、电镜血小板过氧化物酶PPO+

急性淋巴细胞ALLL1原始和幼稚以小细胞为主

L2大细胞为主

L3大细胞为主、大小一致

免疫学分型

T细胞~绵羊红细胞受体ES及细胞表面分化抗原CD7、CD2、CD3、CD4、CD8、CD5为T细胞标记。

CD7~早且贯穿整个T细胞发育过程中的抗原

CD7、CyCD3同属于检测T-急性淋巴细胞白血病T-ALL最敏感指标

B细胞~成熟B细胞标记是细胞膜表面免疫球蛋白SmIg及小鼠红细胞受体Em

Em为早期成熟B细胞标志

B细胞表面非特异性标记有HLA-DR、CD21和FC受体等

B细胞分化抗原CD10、CD19、CD20、CD21和CD22

CD19~鉴别全B系敏感、特异的标记

CD10~诊断