13只犬和一只猫的超声检查发现胆囊壁水

引言：

超声检查发现的胆囊壁水肿(GBWE)是犬过敏反应的标志。心脏病可导致具有相似体征的GBWE，应作为鉴别诊断。胆囊壁水肿的超声特征是胆囊壁增厚或正常，呈弥散性低回声两侧有平行的高回声线（双轨征），虽然不是一种特异的发现，但许多兽医使用FAST超声聚焦评估，以识别急性虚脱或虚弱的疑似过敏反应的犬在分诊时伴随GBWE。

胆囊壁的水肿可能是非特异性的，可能有多种原因引起（如胆囊炎、胆管肝炎、肝炎、胰腺炎，败血症，急性出血性腹泻综合征，低蛋白血症，一些药物）。然而，不像过敏反应和心脏病，患有这些病因的动物通常不会出现呼吸窘迫、虚弱或虚脱等急性体征。

方法

前瞻性病例系列，在所有有急性虚弱、虚脱或呼吸窘迫病史的患者中，在分诊时对进行标准化AFAST、TFAST和VETBLUE检查，入选标准为有超声检查到有GBWE和心脏病的病例。所有病例，FAST横膈--肝脏（DH）位点的胆囊声像图和TFAST的代表性超声心动图都被保存，再由一名经过认证的放射科医生通过复查图像，使用标准化数据输入模板将TFAST、AFAST和VetBLUE的结果记录在所有病例的医疗记录中。

TFAST记录内容包括是否存在心包积液和胸腔积液及其严重程度、收缩功能正常或异常、是否存在右心室和左心房扩张，以及对后腔静脉(CVC)和肝静脉的主观特征为“不显著”、“扩张”或“不确定”，DH位点对后腔静脉(CVC)和肝静脉的主观特征描述为“不显著的”、“扩张”或“不确定的”，大多数案例(n=13)进行了AFAST检查，通过腹部液体评分(AFS)，记录目标器官(即GBWE)软组织的异常情况，来判断是否存在腹水及其严重程度。用VetBLUE记录肺检查(n=11)的肺部病变（肺水肿、肺气肿、肺实质病变及肺结节）。

结果

14只动物入选，其中13只狗和1只猫患有与心脏病相关的GBWE。超声所见：胆囊壁厚3-5mm,胆囊壁呈双轨征，8只犬的胆囊形状和大小从椭圆形到圆形，空到主观正常的扩张。在5只犬和猫中，胆囊是圆形的，有轻度到中度的扩张。没有一个胆囊严重扩张，也没有任何胆道扩张或梗阻的证据。轻度至中度胆泥淤积(n=3)，轻度至中度管腔扩张(n=6)，其中5/6为CVC和肝静脉扩张。犬的心脏诊断包括11例伴随心包积液(PCE)，1例为扩张性心肌病和右心衰竭。PCE的严重程度分为轻度(n=1)、中度(n=6)、重度(n=4)。11例心包积液的病例中有7例做了心包穿刺术。13例中有9例腹水，4例腹水评分为1(n=2)、2(n=2)、3(n=1)和4(n=0)。在9份医疗记录中，将CVC和肝静脉的特征记录为扩张(3/9)、不明显(5/9)、不确定(1/9)或未评估(5/9)，使用电影剪辑对CVC和肝静脉进行定性(n=6)，经放射科医生证实5/6例患者存在肝静脉扩张。

肺超声表现为:正常(n=6)、B线(n=4)和结节(n=1)。猫有中度的PCE，腹水评分为1分，严重的右心室扩张并伴有室间隔缺损（VSD）。主要主诉包括急性虚弱(n=9)，急性虚脱(n=5)，胃肠道体征(n=3)，呼吸窘迫(n=2)，需要心肺复苏(n=1)

图1A-I，心包积液(PCE)和胆囊壁水肿(GBWE)的病例。示例1(A)和(B)中是未标记和标记的图像，显示PCE在AFAST-TFAST膈-肝(DH)切面围绕心尖肌。值得注意的是，在镰状脂肪和膈肌之间可见少量未标记的腹水，可见小的无回声三角。在(C)和(D)（同一患者的DH视图）中，检测到GBWE并表现为双轨征。请注意，腹水（标记）在此扫描平面上更为明显。示例2：在(E)和(F)中为来自右侧TFAST心包部位视图(PCS)的未标记和标记图像，显示用无回声PCE环绕心脏顶端。该患者(G)和(H)的DH视图显示了该胆囊壁呈典型的双轨征。值得注意的是，还有腹水（标记）存在，被认为是GB和膈膜之间的无回声三角测量。I，图示显示正常情况下薄的高回声胆囊壁和(C)，(D)，(G)和(H)中异常高回声-低回声-高回声层状外观，如GBWE所示。白色的粗曲线表示横膈膜的大致路径。

结论:实验表明心脏病和心包积液(PCE)是导致GBWE的额外原因。心脏病犬的表现与AX犬相似(如急性虚弱、虚脱、呼吸、胃肠症状)，应将心脏病作为GBWE的鉴别诊断。

讨论

病例系列记录了GBWE的存在可能是由心脏病(最常见的PCE)引起的，但我们的研究群体也包括扩张性心肌病、右心衰竭和室间隔缺损左至右分流的患者。在这些急诊病例的分类中最常见的症状包括急性虚弱和虚脱。因此，FAST超声检查是帮助排除包括过敏性反应（AX）在内的心血管原因的初步诊断试验。

心脏病是GBWE的潜在原因，可以使用FAST和其他即时护理超声检测，这种方法在兽医分诊中很常见。对GBWE的心源性原因的认识可以避免的预测误差和常见的成像错误。心脏胆囊”一词已被用于描述人类医学中与潜在心脏疾病相关的GBWE。这个术语是恰当的，因为在最初的患者评估中，在急性环境中区分了GBWE的心源性病因和其他非心源性病因。

在这个小病例系列中，PCE是GBWE最常见的心脏原因。69%的犬(9/13)和猫存在腹水，这可能对急性症状之前的心脏病持续时间有临床意义，在FAST中对GBWE的观察应促使超声医师将超声心动图纳入患者评估，以评估GBWE的其他潜在原因，如PCE。此外，在有需要时应进行胸片检查和其他先进成像技术。虽然在我们的研究中有局限性，但综合CVC的大小特征，包括扩张和评估肝静脉扩张可以增加对右侧充血性心力衰竭的怀疑指数，我们研究的一个局限性是，CVC和肝静脉外观的记录并不一致。然而，由于这一数据收集，技术已经改进，以快速和更一致地识别CVC和肝静脉的表征。在呼吸周期和心动周期中CVC直径缺乏动态变化的扩张和肝静脉的扩张支持心源性GBWE的存在。另一方面，CVC内径的减小和肝静脉扩张的消失支持在急性疾病患者AX可能性更高。人类医学也提倡采用类似的综合超声方法。

我们病例系列的其他局限性包括，纳入的患者仅限于接受紧急救护服务的动物。在更大的心脏病患者队列中，包括PCE、右侧充血性心力衰竭和其他疾病的患者中，有必要进行额外的前瞻性研究来证实确定GBWE在心脏病患者中的真实患病率。其他的局限性包括腹水在所有病例中都没有被证实为改良的渗出液，PCE的原因往往不能确定。此外，其他GBWE鉴别诊断未被明确排除，但原发性胆囊疾病被认为不太可能，因为胆道疾病的同时证据不明显。确认是否存在胆囊疾病需要更多的侵入性措施，如胆囊壁活检。在这个小群体中典型的缩略图像格式，FAST超声发现是一个有用的一线筛查试验。然而，所有患者的临床资料和全面的随访影像学和检查(如实验室检查结果、完整的腹部超声检查结果、完整的胸片和完整的超声心动图)都应加以评估。

在右侧充血性心力衰竭患者中，选择性右上象限超声检查发现GBWE导致了不必要的胆囊切除术，提示了患者管理中由于确认偏差和搜索偏差满意度而产生的误读风险，这些错误同样应该被认为是兽医急诊超声评估的风险，临床医生在不评估其他系统的情况下进行选择性(即针对性或聚焦性)超声检查。因此，组合作为初始体检的扩展，AFAST、TFAST和VetBLUE有助于实现一组无偏的数据成像点，以防止此类图像解释错误。在人类医学中也出现了将即时护理和FAST超声检查作为一种综合方法的类似建议。