张老师说病例集锦18

主编：王蓉、王琰和王慧

南京医院，医院血液科实验室

特邀点评专家：窦心灵、黄兴琴、刘苏婉

医院，重庆市陆军军医大学西南血液科实验室，

江苏医院中心实验室

南京医院，江苏省人民血液科实验室

总编助理：张姝，医院独墅湖院区

吾生也有涯，而知也无涯

泰州市兴化市书画院谢佳银院长书

前言

外周血涂片细胞分析，在无临床表现、体格检查、其他实验室检查和骨髓检查参考时，外周血细胞形态分析非常困难，医院几乎天天遇到。有些人认为一个外周血涂片有什么难的，分分钟的事，有些部门领导者也那么认为，可怕呀！！

这些人之所以这样认为，可能存在的问题是:

一是脑中“无病”。这里的脑中无病是指无血液系统疾病临床、实验室检查、诊断与鉴别诊断等方面的知识，或说，但欠缺。不知这方面的厉害，比如说不是恶性血液病，你告诉患者或家属是恶性血液病。反之，是恶性血液病，你不告诉患者或家属，甚至告诉患者或家属没问题。

二是固定思维。不知细胞形态是千变万化的，即细胞形态变化只有你想不到的，没有它(细胞)不敢变化的。同一个细胞形态不同的临床，不同的性别和年龄，有时我还会说不同的姓名，可能临床意义不同。同时，同一种疾病，细胞形态也可千变万化。你应对的办法应该是以不变应万变。考验的是你把控细胞形态能力强与弱。

三是细胞不就是个细胞吗？不与细胞交流，没有读懂它。我今天讲了，要

将每个细胞看成是一个个具有生命的个体，同你我他(她)，有喜怒哀乐，有自己的故事，你了解它，读懂了它，它立马高兴的像个孩子，开怀大笑，它笑了，说明你驾驭了它，你给予患者诊断此时是明确的和正确的。反之，它会难过的伤心流泪，它流泪了，你不要怪它坑你没商量。

细胞形态特征、临床表现、其他实验室检查和诊断与鉴别诊断标准等，在细胞形态学诊断中既独立，又相互结合、相关验证。因此，细胞形态工作者要想给患者和临床一个明确而精准的诊断：一、必须具有N种细胞形态特征与疾病诊断的把控能力。这种能力建立在每天都能看到不同的疾病细胞形态特征和同一种疾病不同的细胞特征，日复一日，年复一年积累的越多，你对细胞形态特征与疾病类型的把控能力就越强。

二、必须具有临床表现与疾病诊断的把控能力。这种能力建立在熟知各种血液系统疾病临床表现特征，体格检查及实验室检查的特征，同时还必须具有内科、外科和其他相关科一些疾病的临床表现、体格检查和实验室检查的知识，这种能力的建立要多学习多积累。

三、具有其他实验室检查在疾病诊断与鉴别诊断中的能力把控。这种能力建立在你熟知不同疾病其他实验室检查结果之间的微小差异和各种实验室检查的临床意义。

张老师说病例大多不提供临床表现、其他实验室检查，是想让各位通过细胞形态特征来看或考虑疾病的可能，重点培养对细胞的把控能力，同时培养分析和思维能力，医院。虽说不能就细胞论细胞，但如果你积累了非常多的细胞形态特征，并具备了见到此类细胞想到了疾病类型或与何种疾病鉴别，这就非常了不起了。细胞形态学诊断还是要回归到细胞形态特征与疾病。其他实验室检查要参考，并在参考中积累经验。排斥其他实验室检查你原来搞不明白的还是搞不明白。不能过分依赖，过分依赖就是放弃了自己。因细胞形态诊断是临床其他实验室检查中最快速、最经济的方法，医院。

各位同学，我将年9月28日医院住院医师规范化培训带教老师师质培训班我所学的内容之一整理并转发给你们，其理念与我基本相同，非常适用于我们细胞形态学诊断工作者。

题目:《如何培养住培学员的临床诊疗思维能力》

作者:医院普外科肇毅教授

1.什么是医学，医者，仁术也。医者，医也。

2.医者的境界，上医治未病，中医治将病，下医治已病。

有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。

希波克拉底说，医学家就是哲学家，我想这应该包括细胞形态学专家。

3.诊疗思维的概念:狭义概念，对疾病现象进行调查研究，分析综合，判断推理等。

广义概念，临床诊断和治疗过程中的一切所思所想。

4.诊断特点:

对象的复杂性，

时间的紧迫性，

资料的不完整性。

5.正确诊断应具备的条件:

基本理论，

基本知识，

基本技能，

临床经验，正确的临床思维方法。

6.诊断思维三阶段:

思维方法，按辩证思维，逻辑思维，系统思维，综合整体的认识问题及问题之间的关系。

7.诊断的基本原则:

实事求是原则，

“一元论”原则，

先“常见”，后“少见”原则，

先“器质”，后“功能”原则，

先“可治”，后“不可治”原则，

生物-心里-社会因素综合考虑原则。

8.常用的思维方法:

顺向思维法，

逆向思维法，

肯定之否定法，

否定之否定法。

9.常见的错误思维:

避免先入为主，自圆其说的主观性思维。

抓住一点，不及其余的片面性思维。

固守己见，一成不变的静止性思维。

过分夸大和依赖仪器唯仪器论的思维方法。

既要发挥病人的主观能动性，又要排除病人对临床诊断思维的干扰。

如果你能做到以上各点，你对细胞形态学诊断与鉴别就能游刃有余，得心应手。

-8-26病例讨论

细胞形态学

张建富老师评析

今天的病例讨论根据简要病史和细胞形态我们给出的诊断应该第一是淋巴细胞增殖性疾病。第二根据部分细胞胞质中有一至两个清晰核仁，考虑CLL/SLL，PLL和MCL等。当然最终的诊断要结合免疫分型，细胞遗传学检查及分子生物学检查。

该患者经免疫分型、细胞遗传学和分子生物学检查排除了CLL，因此就没有CLL/PL的诊断了。同时排除了MCL及其他淋巴细胞增殖性疾病。

我们最终的诊断为PLL。记住PLL的诊断免疫分型没有太大特异性。只要排除了其它免疫分型、细胞遗传学和分子生物学检查明确诊断的亚型，细胞形态学只要外周血幼淋细胞(分类个淋巴细胞)≥55%，你就可以诊断PLL。细胞形态之家的很多位主任和老师给出了非常好和正确的答案及点评。具医院黄兴琴医院的窦心灵主任。谢谢！

以下为细胞形态之家特邀点评专家黄兴琴老师的点评:

今日病例：患者中老年，白细胞增多，且脾大，呈现出来一个增殖性的表现，就临床而言，以上信息肯定会想到MPN或淋巴系的增殖性疾病(LPD)。再结合形态，MPN类的排除，观察细胞形态特征：外周血见一类细胞，胞体较规则，圆形或椭圆，偶见双核，分叶，胞浆中等，偶见空泡，但不是蜂窝状空泡，暂不支持Burkitt淋巴瘤，此细胞核染色质粗糙，核上见一个明显的核仁，核膜厚实，明显核染色质与核仁发育不同步。似幼淋巴细胞白血病中的幼淋。同时，涂抹细胞易见，这也是淋巴系肿瘤的有价值的细胞。综上分析，本例最大的可能是PLL(B-PLL），因为B-PLL常为脾大，巨脾，淋巴结不大或轻度肿大。核仁明显。反之，而T-PLL多淋巴结大或皮肤损害，核仁不明显。但是，这不是绝对。当然外周血比例比例也是决定诊断的直接依据。

1、若外周血幼淋巴细胞≥55%，骨髓淋巴细胞为主，考虑PLL

2、若幼淋≥10％～＜55％者，考虑CLL/PL。

3、若外周血成熟淋巴细胞≥50%或绝对值≥5.0X者，细胞形态规则者，考虑诊断CLL/SLL，免疫分型支持CLL而形态不规则则考虑不典型CLL

再次复习PLL的特点：

本病发病率约为CLL的10%。男性发病率略高。中位发病年龄在70岁左右。欧美多见。东方国家少见。

本病症状有体重减轻、乏力、腹部不适等。常见体征为脾脏明显肿大，巨脾。肝脏亦可肿大，淋巴结不大或轻度肿大。但T-PLL淋巴结肿大较常见。可达53%。27%有皮肤损害，皮肤活检示白血病细胞累及。

外周血

几乎所有患者呈正细胞正色素贫血，半数有血小板减少。白细胞明显增高，常＞X/L，形态同今日提供图片特征，B-PLL核仁明显，而T-PLL核仁不明显。骨髓细胞形态：骨髓增生极度活跃，以淋巴细胞为主，幼淋形态与外周血基本一致。

??但PLL的诊断标准是以(外周血）幼淋巴细胞比例为准??

POX阴性，PAS可呈不同程度阳性。ACP阳性，但加酒石酸后阴性。

60%的B-PLL14q+，76%的T-PLL有14号染色体断裂。断裂点为q11和q32，Inv（14）（q11；q32）是常见核型。53%T-PLL有+8。

特异性不强，细胞形态才是诊断PLL有效手段。

以下为细胞形态之家特邀点评专家窦心灵主任的点评:

今日病例：患者老年女性，脾大，WBC增高，结合外周血细胞形态，考虑LPD，倾向于MCL，FL或CLL/PL亦不能排除，需结合骨髓和脾活检+免疫组化、IgH基因重排、免疫表型分析、染色体核型分析［有无t（11；14）？]及CCND1、SOX11、CD、CD是否表达等综合分析和鉴别诊断

-8-27病例讨论

细胞形态学

张建富老师评析

今天的病例讨论诊断为巨球蛋白血症，该患者为中老年患者，因乏力就诊，行外周血常规检查示白细胞总数减低，无明显贫血和血小板减少。外周血细胞分析，白细胞总数减低，成熟淋巴细胞比例增高，阅片偶见浆样淋巴细胞。骨髓增生活跃，粒系红系增生尚活跃，巨核系增生活跃，淋巴细胞比例增高，可见或易见浆样淋巴细胞。有可能你认为此类细胞为浆细胞，阅片可见或易见成熟淋巴细胞或浆样淋巴聚集成堆出现，这是巨球蛋白血症诊断的重要信息，你必须努力去寻找。这时我们再去看该患者生化检查，你可能会发现球蛋白明显增高，若临床没有行蛋白电泳，此时你必须马上建议临床行蛋白电泳、尿和血游离轻链等检测。若该患者为单克隆IgM。该患者的可能的诊断只有两个，那就是一多IgM型发性骨髓瘤和巨球蛋白血症。这时你再看看该患者有无骨质破坏，巨球蛋白血症患者一般无骨质破坏，如果有明显的骨质破坏，那可能就是IgM型多发性骨髓瘤。当然确诊巨球蛋白血症还有分子生物学检查等。但细胞形态具有快速，方便的优势。此时你千万不要拉稀。

细胞形态之家有多位点评专家给出了非常漂亮的分析和点评。谢谢，其中的医院窦心医院的陈佳宁老师，谢谢。

医院陈佳宁老师的点评:

尝试简要分析如下，请批评指导：老年男性，WBC减低，HGB和PLT正常，乏力，病程似乎不急。骨髓涂片看似增生活跃，以浆样淋巴细胞、小浆细胞为主，粒系、有核红较少且形态无明显异常；RBC呈缗钱状排列。形态第一印象LPL，需与其他伴浆细胞分化的小B细胞淋巴瘤、胞体小的MM相鉴别。LPL形态阅片常易见到肥大细胞增多，有辅助提示意义。还应看一下免疫球蛋白结果，超过90%的LPL的单克隆免疫球蛋白为IgM型。补充询问患者临床表现，如部分典型LPL患者因高粘滞血症或冷球蛋白血症等而出现周围神经病变，表现为视力下降、头晕等，老年人有时以头晕、头痛首诊神经内科等非血液科科室。最终诊断应结合临床表现、骨髓活检、免疫分型（单克隆B和单克隆浆，或仅单克隆B）和分子病理检查结果综合判定。90%LPL病例有MYD88LP突变，但该突变也见于部分MGUS、少部分其他小B细胞淋巴瘤和腿型DLBCL等。约30%LPL病例有CXCR4突变。LPL鉴别诊断范围：1诊断LPL必须除外所有其他伴浆细胞分化的小B细胞淋巴瘤，2MM，3反应性疾病（反应性浆细胞、浆样淋巴细胞增多、球蛋白升高，如寄生虫感染等）。

以下为细胞形态之家特邀点评专家窦心灵主任的点评:

今日病例：赞同陈佳宁老师的意见，首先考虑LPL/WM，LPL为排除性诊断，尚需与伴浆细胞分化的其他小B细胞淋巴瘤（MZL、FL、MCL、CLL/SLL）、IgM型MGUS、IgM型MM、IgM相关性疾病（如淀粉样变、周围神经病、症状性冷球蛋白血症、冷凝集素病等）、反应性浆细胞增多症等鉴别，需结合血清免疫球蛋白及轻链、血清免疫固定电泳、骨髓活检、免疫表型分析、染色体核型分析［t（11；14）］及MYD88和CXCR4基因突变等检测结果综合分析。

-8-28病例讨论

细胞形态学

张建富老师评析

今天的病例讨论我依然坚持根据简要病史和细胞形态你认为可能的诊断这样一个原则。

该患者男，78岁，因上腹部不适就诊，注意患者若自诉上腹部不适，上腹部疼痛和上腹部饱胀，要想到患者有脾大的可能，该患者就是因上腹部不适就诊，B超示脾肿大。

外周血细胞形态:白细胞总数减低，阅片可见胞体中等大小，胞质量中等，浅蓝色，胞质边缘不整齐，似毛刺状或云雾状。根据以上信息，我们应大胆说，该患者可能是HCL，HCL-V及SMZL。该类患者(中老年患者，脾大，外周血白细胞总数多减低，细胞形态胞质边缘有毛刺状者)我的报告方式是，1.HCL

2.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查等。

至于是不是HCL，一切交给了免疫分型、染色体检查和分子生物学检查。

但我们的提示非常重要，如果你不提示临床，临床医师有时不一定会想到该类疾病，有时免疫分型也不会加做相关抗原加以鉴别。提示很重要。

当然，我们可以行细胞化学染色，酸性磷酸酶和酸性磷酸酶+酒石酸抑制实验。这里我明确告诉各位，此实验真正做出酸性磷酸酶阳性，加酒石酸仍有阳性者非常少。我们遇到过很多病例，细胞形态为毛细胞，诊断也提示HCL，但细胞化学染色不符，而免疫分型及其他检查又证实是HCL。因此，酸性磷酸酶染色，酸性磷酸酶+酒石酸抑制实验不像教科书所讲的那么神奇，总感觉有点不靠谱。

细胞形态之家特邀点评专家窦心灵主任和黄兴琴老师的分析与点评非常好，江苏省临检形态讨论2医院李安久主任的分析和点评也非常棒。他(她)们从临床表现，细胞形态，免疫分型，染色体及分子生物学检查均给出了诊断与鉴别诊断。比如HCL现有一典型的基因突变，即BRAFVE，若此基因阳性就是HCL。

细胞形态之家特邀点评专家黄兴琴老师的点评

患者78岁老年人，腹部不适，因为没有提及影像学，但，有可能有脾大。白细胞低，轻度贫血，血小板减少，外周血见成熟淋巴细胞增多，骨髓同外周血，那肯定是B-LPD无疑，再看形态其胞体中等大小，胞质量中等，淡蓝色，胞质边缘有毛刺状绒毛突起。核大，核染色质较粗，核仁不清。根据细胞形态考虑毛细胞白血病(HCL)

但需与有绒毛突起的以下疾病鉴别：比如毛细胞白血病变异型(HCL-v)，脾边缘区淋巴瘤（SMZL）、脾弥漫红髓淋巴瘤（SDRPL）鉴别。

多毛细胞白血病（HCL）是一种罕见的、生长很慢的血液系统恶性肿瘤，占所有慢性淋巴瘤的2%。这种病是因为骨髓制造过多的B淋巴细胞。显微镜下，这种B淋巴细胞比较小，核呈椭圆形，胞浆多而呈多毛样突出。HCL细胞可在末梢血中看到，也可侵犯骨髓和脾脏。而SMZL占慢性淋巴瘤25%，HCL-v占慢性淋巴瘤0.4%，SDRPL占慢性淋巴瘤0.5%。

HCL多发生于中年至老年男性，平均年龄50岁。男女性发病率比为5:1。HCL是一种慢性疾病，可持续存在，经治疗后有时候会缓解多年。

1、细胞化学染色，酸性磷酸酶(ACP)ACP+酒石酸抑制实验，如果ACP阳性，ACP+酒石酸抑制后仍然有阳性的，诊断HCL。但也有例外。

2、临床表现：四者都有脾大，少见淋巴结肿大，但毛白常有巨脾，血常规HCL常全血细胞减少。HCLv常显著增多。而SMZL、SDRPL分类淋巴轻中度↑

3、形态上，四者相似，也有些差异，HCL绒毛细长，绕核周围分布，活检可见“油煎蛋”样细胞；HCLv绒毛偏细，浆多嗜碱，染色质浓集，常有幼淋样的核仁；SMZL绒毛短小，呈两极毛，浆少，核质块状；SDRPL长而大绒毛呈极性分布，浆多嗜碱，核质粗。

4、免疫分型和基因的鉴别：

CD20+CD19+CD5-CD10-CD25+CD+CD11c+CD+CD43+BRAFVE+、CylinD1+，IgD+为HCL；

CD20+CD19+CD-CD11C+CD5-CD10-C25-CD+CD-CD43+BRAFVE-，CylinD1-,IgG+为HCLv；CD20+CD19+CD22dimCD-CD11C-CD5-CD10-C25-CD-CD-，CD43-，IgG+为SMZL。CD20+CD19+CD22+CD-CD11C+CD5-CD10-C25-CD不定CD弱,CD43-，IgD-为SDRPL

有文献报道：AnnexinA1是只有HCL细胞才表达的一种标志物，因此特异性强。AnnexinA1还可用于鉴别HCL与SMZL和HCLv，后两者AnnexinA1染色均阴性。但AnnexinA1染色应与CD20同时进行，因为AnnexinA1也表达于髓性细胞和部分T细胞。

5、与其他B-LPD的鉴别：

?FL:细胞核有切迹，FL以淋巴结肿大为主，临床可有巨脾，免疫分型常见CD19+CD5-CD10+。

?CLL/SLL：临床上常以淋巴结肿大为主，少见了巨脾。以小淋巴细胞为主，免疫分型CD19+CD5+CD23+CD20+CD22-

?MCL：细胞小细胞为主，混大细胞，免疫分型：CD19+CD5+CD23-CD20++SIg++CCDN1+SOX11+

?PLL：临床表现巨脾，淋巴结肿大不明显。外周白细胞总数明显增高，分类幼淋≥55%，免疫分型又排除了CLL/SLL，排除了套细胞淋巴瘤。免疫分型对PLL无特异。

?WM：发病年龄同前，有巨脾。外周血白细胞总数往往减低，免疫球蛋白增高且以IgM增高为主。外周血和骨髓中可见浆样淋巴细胞。无骨质破坏。免疫分型及基因：CD19+CD5-CD10-CD-CD-MYD88+

?Burkitt淋巴瘤/白血病，蜂窝状空泡，典型的免疫表型为CD10、CD19、CD20、CD22、bcl-6、和bcl-2阳性而CD34-，TdT-，Ki-67高表达；染色体异位主要有t(8;14)、t(2;8）和t(8;22)。

以下为细胞形态之家特邀点评专家窦心灵主任的点评:

今日病例：张老师提供的是外周血片，片中可见多毛淋巴细胞，其胞体较成熟淋巴细胞大，胞核大，居中或稍偏位，呈圆形或类圆形；核染色质较成熟淋巴细胞细致，核膜清楚，核仁不明显；胞质丰富，核质比约2:1，胞质呈蓝色或淡蓝色云雾状，无颗粒；毛细胞的突出特点为边缘不整齐，呈锯齿状或伪足状，有许多不规则纤绒毛突起，也称“毛发”状突起，但有时不显著，在活体染色时明显。该患者首先考虑HCL，其次要和HCLv和SMZL鉴别。

1、患者老年男性，腹部不适（疑为脾肿大所致），WBC减少，贫血，骨髓稀释（估计为“干抽”，可能与毛发状突起相互交织及受累的骨髓内网硬蛋白量增加有关），这些表现均支持HCL的诊断。

2.细胞化学染色：ACP染色呈阳性，TRAP阳性，但TRAP阳性并非HCL特有，某些MCL也可阳性；ACP阴性也不能完全排除HCL；多数HCL的PAS染色呈阳性。

3、免疫表型分析：HCL细胞特异性表达CD20、CD19、CD22、CD79b、FMC7、CD11c、CD25、CD和CD，但不表达CD5、CD10（约10%病例阳性）和CD23（约20%病例阳性）。若同时强表达CD20、CD22和CD11c，结合CD25、CD和CD表达可诊断HCL。

4.骨髓活检：是诊断HCL的最佳方法。毛细胞呈“油煎蛋”样表现，胞质丰富、透明，胞核间距宽，呈“蜂窝”状。

5.超微结构检验：扫描电镜示毛细胞表面有细长毛状突出，延伸的“毛”有交叉现象，部分表面呈皱褶状突起。透射电镜示毛细胞表面有长绒毛和伪足，胞质可见量管状结构的特征性“包涵体核糖体板层复合物”。

5、细胞遗传学和分子生物学：常见14q+、6q-、del（14）（q22；q23）、IgH基因重排等异常。

-8-29病例讨论

细胞形态学

张建富老师评析

今天的病例讨论结果是，大颗粒淋巴细胞白血病。

我不告诉你怎么诊断与鉴别诊断大颗粒淋巴细胞白血病和或NK细胞淋巴瘤，我想说的是:

1.不管年龄(尤其是中老年患者)，不管性别，不管外周血白细胞总数增高、正常，还是减低(当外周血白细胞总数减低，分类淋巴细胞比例增高时，你的惯性认识是，就应该是淋巴细胞增高呀？你必须记住，没有什么应该不应该，只要淋巴细胞增高的中老年患者，你必须 　　 　　　

当分析外周血和或骨髓时，注意颗粒淋巴细胞的多少，如果颗粒淋巴细胞占淋巴细胞（分类个淋巴细胞，颗粒淋巴细胞占多少）20%以上，必须要提供给临床。并必须写出颗粒淋巴细胞占淋巴细胞的比例。颗粒淋巴细胞增高可能是反应性颗粒淋巴细胞增多，也可能是寡克隆，或是单克隆，如果是单克隆，就可能是大颗粒淋巴细胞白血病，也可能是NK淋巴细胞淋巴瘤/白血病。再通过免疫分型来鉴别。

-8-30病例讨论

细胞形态学

张建富老师评析

今天的病例讨论结果是，骨髓报告:侵袭性NK细胞淋巴瘤骨髓浸润伴噬血。免疫分型证实为NK细胞。关于诊断与鉴别诊断细胞形态之家特邀点评专家黄老师和刘苏皖老师分析的非常详细，点评的非常到位，这里不在赘述！

今天也仅说以下几点。

1.对于发热待查患者，特别是发热大于一周以上的患者，发热小于一周临床意义不大。最高温度是？发热期间有无治疗，治疗效果如何？发热没有查明原因时切记不能激素治疗。特别是淋巴瘤患者。同时要