抗真菌用药5大误区,这些坑你踩过

　

近20年来，新的病原学诊断方法及真菌治疗药物不断出现，但侵袭性真菌病死亡率仍然较高。对此，我们到底应该如何正确把握抗真菌药物呢？

医院施毅教授，在9月7日中华医学会呼吸病学年会上为我们讲解「抗真菌药物治疗中的误区与对策」。

经验性治疗不是升阶梯治疗

经验性治疗应基于疾病进展速度和预期死亡率的评估，而非升阶梯治疗（所谓升阶梯治疗，就是当疗效不佳时才使用抗菌谱更广的抗生素）。

对于疑似真菌感染患者/高危宿主初始治疗，施毅教授推荐的用药有：

（1）酵母菌低危/预防性治疗——氟康唑口服；

（2）丝状真菌低危+病情可控——氟康唑静脉/口服；

（3）丝状真菌低危+危重症/血流动力学不稳定——棘白菌素；

（4）丝状真菌高危+病情可控——伏立康唑/艾莎康唑；

（5）丝状真菌高危+预期快速进展/危重症——伏立康唑+棘白菌素。

抗菌治疗剂量选择，应重视个体化治疗

不同类型的患者，抗菌药物的剂量选择必然有所差异。组织浓度、药物活性、局部菌量对于抗菌药物治疗的意义有：

1.治疗剂量不足可导致治疗失败或增加耐药风险。

例如IDSA念珠菌指南已经由年推荐氟康唑mg-mg/d提高至9年推荐的-mg/d。

但我国大陆地区因为受到说明书的影响，使用剂量一直不符合指南的要求，而氟康唑初始剂量的不足将增加耐药菌株的分离率。

2.药物组织分布

肺部的药物浓度决定了唑类药物在治疗与预防中的应用地位

（1）伏立康唑小分子亲脂，在肺和中枢神经系统分布理想；（肺和中枢曲霉感染首选）

（2）氟康唑小分子亲水，尿路、肝脏、肾脏、脾脏具有理想的药物浓度；（尿路、腹腔念珠菌感染首选）

（3）棘白菌素和两性霉素B大分子亲脂，循环系统中具有理想的血药浓度（念珠菌血症一线）

（4）泊沙康唑，肺泡分布为主，初期真菌孢子未发生侵袭时主要集中在肺泡，也因此更多用于肺部感染的预防；伏立康唑，肺泡和上皮衬液中广泛分布，尤其是上皮衬液，也因此侵袭性肺真菌病是首选。

3.重症患者中抗真菌药物代谢差异

肝肾功不全、低蛋白血症、脓毒血症等都会影响到药物的正常代谢。

4.透析治疗导致水溶性药物（氟康唑）析出。

5.ECMO对药物吸附作用也会导致剂量调整困难。

最后，施毅教授指出：对于接受生命支持治疗患者PK/PD改变的疑问将随着治疗技术的进展继续下去。

抗真菌药物的疗效评估

1.抗真菌药物治疗后3-5天不是评价临床疗效的时间，而是评估血药浓度的时间。

2.相对于抗细菌药物，抗真菌药物降低真菌负荷需要更长的时间。

3.肺曲霉病影像学改变可能滞后于临床改善（用药后短期影像可能加重）；一般建议最短治疗2周后复查胸部CT。但如果临床恶化，需要更早的影像评估。

4.抗曲霉治疗一周后患者血清GM变化趋势能够作为预测治疗结局的影响因子，但难以量化。

5.临床进一步恶化或出现有侵袭性真菌感染导致的新症状/表现或影像学特征，需排除免疫重建综合征。

唑类药物的不良反应管理

1.人种与不良反应的关系：

亚洲人群中存在对伏立康唑不同代谢的患者，中国人群中弱代谢人群比率高于亚洲其他人群，即意味着中国人群较高代谢人群具有更低的伏立康唑清除率和更高的谷浓度。

2.伏立康唑治疗窗：

平衡有效浓度和不良反应浓度，浓度过低治疗效果不佳，过高则容易出现肝损伤、神经系统毒性等不良反应。白人中有相关研究提示治疗窗在1mg/L-5.5mg/L。

3.应用伏立康唑过程中出现视觉不良反应需要立即停药吗？

多数患者的视觉异常（视觉亮度改变、视力模糊和黄视等）出现在给予负荷剂量的时候（mgBid）,且在未接受相关干预的情况下患者的视觉异常将在治疗后3天内消失，浓度并非决定性因素，无需因视觉异常进行剂量调整和持续浓度监测。

4.出现精神不良反应（幻视、幻听、谵妄、记忆力不集中、失眠等）需要停药或调整剂量吗？

多数研究认为出现精神症状不良反应于患者血药浓度相关，因此需要监测血药浓度，避免过高的血药浓度。

毛霉感染的治疗选择

伏立康唑对接合菌属——毛霉、根霉天然耐药，因此毛霉感染应选用脂质体两性霉素B治疗。

艾莎康唑是目前唯一全球范围内完成与两性霉素B大型对照研究的三唑类药物，两者治疗效果无统计学差异，且艾莎康唑具有更好的耐受性。但艾莎康唑目前在中国还没有上市，因此我国的医生和患者尚需等待。

小结

1.随着治疗药物和诊断的进展，真菌疾病的诊治有所进展，但一些实践中的误区可能带来不良的临床预后。

2.经验性的升阶梯治疗将会延迟曲霉病等高死亡率感染患者的病原菌覆盖，需要充分评估患者的基础情况、宿主因素。

3.抗真菌治疗需要对药物分布，治疗剂量，以及患者药代动力学改变(ICU)进行仔细评估，避免由于剂量不足导致临床治疗反应不佳。

4.抗真菌治疗的临床评估时间较细菌更长，避免由于免疫重建等因素导致错判和过早的临床换药。在治疗初期需要

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