检验临床面对面这管血有点粘

作者：向立化，医院检验科

前言：

LPL/WM是一种少见的以血清单克隆IgM为主要特征的惰性淋巴肿瘤，通常会累及骨髓、淋巴结、脾脏，临床上患者表现为血清单克隆蛋白增加，常有高粘血症。其发病率低，临床表现高度异质，容易引起漏诊和误诊。

案例经过：

在对一个血液科初诊病人进行血常规复检推片时，反复推了几张血涂片，都没有推开，镜下红细胞呈缗钱样排列，可见浆样淋巴细胞。遂查看该患者病史。

血常规结果

血涂片

血涂片瑞氏染色X

血涂片瑞氏染色X

病史资料：

患者女64岁

主诉：头晕、乏力1年余，发现球蛋白升高1周。

既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，慢性胃炎病史十余年。

体格检查：体温：36.7℃，脉搏：85次/分，呼吸：20次/分，血压：/68mmHg。余大致正常。

实验室检查：

生化：总蛋白：g/l↑,白蛋白：31g/l↓，球蛋白：77g/l↑，余大致正常。

免疫全套、风湿全套、轻链测定

凝血常规：

PT:16.6S↑，APTT：53.6S↑，TT：14.8S，FIB：1.67S↓

血液流变学检查：

骨髓涂片瑞氏染色X

骨髓涂片瑞氏染色X

骨髓流式细胞结果：

骨髓活检结果：

染色体核型分析结果：46，XX{17}，分析17个细胞，均为46，XX，为正常女性核型。

MYD88突变检测：未检测到上述基因位点突变。

综合诊断：淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（LPL/WM）

病例延伸：

定义

LPL／WM是由小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的淋巴瘤，常常侵犯骨髓，也可侵犯淋巴结和脾脏，并且不符合其他可能伴浆细胞分化的小B细胞淋巴瘤诊断标准。LPL侵犯骨髓同时伴有血清单克隆性IgM丙种球蛋白时诊断为WM。

临床表现

WM的临床表现主要是由淋巴浆细胞和血清IgM两部分造成的。淋巴浆细胞增殖/侵犯可导致肝脾大、淋巴结肿大、全血细胞减少、以及中枢侵犯引起的Bing-Neel综合征。

而高水平的血清单克隆IgM会引起高粘滞反应，表现为头晕、黏膜出血和视物模糊等。另外，部分患者的血清单克隆IgM还具有自身抗体效应，造成自身免疫现象，如免疫性溶血性贫血和血小板减少症、冷球蛋白血症、冷凝集素病和IgM相关性周围神经病。最后，单克隆IgM还会出现沉积效应，造成继发性轻链型淀粉样变或范可尼综合征等。

WM诊断标准

1．血清中检测到单克隆性的IgM(不论数量)。

2．骨髓中浆细胞样或浆细胞分化的小淋巴细胞呈小梁间隙侵犯(不论数量)。

3．免疫表型：CDl9(+)，CD20(+)，slgM(+)，CD22(+)，CD25(+)，CD27(+)，FMC7(+)，CD5(+／一)，CDl0(一)，CD23(一)，CDl03(一)。10％-20％的患者可部分表达CD5、CDl0、或CD23，此时不能仅凭免疫表型排除WM。

4．除外其他已知类型的淋巴瘤。

5．有研究者报道MYD88LP突变在WM中的发生率高达90％以上，但其阳性检出率与检测方法和标本中肿瘤细胞的比例等有关，MYD88、LP突变也可见于其他小B细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤等。因此MYD88LP突变是WM诊断及鉴别诊断的重要标志，但非特异性诊断指标。

注：LPL／WM无特异的形态学、免疫表型及遗传学改变，故LPL／WM的诊断是一个排他性诊断，需要紧密结合临床表现及病理学等检查结果进行综合诊断。虽然通过骨髓检查可诊断LPL／WM，但如有淋巴结肿大仍建议尽可能获得淋巴结等其他组织标本进行病理学检查，以除外其他类型淋巴瘤可能。

鉴别诊断

1．与IgM型意义未明的单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)、多发性骨髓瘤(MM)等鉴别：

(1)IgM型MGUS：IgM型MGUS的诊断标准：①有血清单克隆IgM蛋白；②骨髓中无淋巴浆／浆细胞浸润；③无其他B淋巴细胞增殖性疾病的证据；④无相关器官或组织受损的证据，如淋巴瘤浸润所致的贫血、肝脾肿大、高黏滞血症、系统性症状，或淋巴结肿大，以及浆细胞疾病所致的溶骨性损害、高钙血症、肾功能损害或贫血。

(2)IgM相关性疾病：这类患者由于单克隆性IgM升高引起的相关症状，如症状性冷球蛋白血症、淀粉样变，或自身免疫现象如周围神经病、冷凝集素病，而骨髓无淋巴浆细胞、无淋巴瘤证据时，应诊断为IgM相关性疾病更为妥当。

(3)IgM型MM：IgM型MM非常少见，细胞形态学为浆细胞形态，免疫表型为高表达CD38、CDl38，而CDl9、CD20、CD45阴性，常伴溶骨性损害等，这些特征是IgM型MM与WM鉴别的主要标志。约1％的IgM型MM可在形态学上表现为淋巴样细胞，并可表达CD20，但这部分患者常伴有t(1l：14)(q13；q32)，而WM常不伴有14q32易位，可作为两者的鉴别点。

2．与其他B细胞慢性淋巴增殖性疾病(B-CLPD)鉴别：

多种B-CLPD可伴有血清单克隆性IgM成分，并出现浆细胞分化的形态学特征，从而需与WM鉴别，如慢性淋巴细胞白血病／小细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、边缘区淋巴瘤(MZL)，不典型的WM和MZL伴有浆细胞分化时尤其难以鉴别。具体鉴别参照《中国B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识(版)》。

参考文献

1.中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会白细胞淋巴瘤学组、中国抗淋巴瘤联盟.《淋巴浆细胞淋巴瘤／华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国专家共识》（年版）-中华血液杂志，.37（9）:-

2.16例淋巴浆细胞淋巴瘤／华氏巨球蛋白血症临床特点徐教生，李敏，高子芬等-中国实验血液学杂志，（）06--05

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