按迹循踪坚守不曾改变的初衷

按迹循踪，通过术前血常规检测，凭借敏锐的洞察力和丰富的临床经验，我院检验科又成功地协助临床诊断一例首发胸椎压缩性骨折的骨髓瘤病例。不忘初心，砥砺前行，面对繁重的工作量，认真对待每一份标本是我们恪守的理念，服务于临床，服务于患者是我们一直坚守且不曾改变的初衷！

案例经过

患者，李X，69岁，年5月5日行走时不慎摔伤致腰部疼痛，翻身及变换体位时加重，疼痛向前腹弥散放射，行走困难。患者为求进一步诊治于5月6日入我院。询问病史：患者无明显发热，无盗汗，无意识丧失，无胸闷，无呼吸困难，无腹痛、腹胀，饮食、睡眠稍差，二便如常。查体：神清语明，查体合作，被动体位。视诊：脊柱生理曲度存在。触诊：胸腰部压痛及叩击痛阳性。髂腰肌肌力正常，病理反射阴性。辅助检查：胸椎MRI显示：T12锥体内见混杂低信号影。

相关实验室检查

★血常规结果WBC2.6x/L↓、RBC2.16x/L↓、Hb81g/L↓、PLT99x/L↓

Flag(s)报警提示：

RBCflag(s):Anemia(贫血)

散点图未见明显异常。

血常规提示：外周血细胞数量均减少，触发了XN全血细胞计数仪复检规则，涂片复检。镜下可见红细胞明显呈缗钱状排列，白细胞和血小板分布减低，与仪器计数相符，形态未见明显异常改变。

★凝血常规结果：PT14.3s↑、TT31.0s↑、D-D1.50ug/ml↑、FDP6.2ug/ml↑,提示：凝血功能异常。

★尿常规结果：潜血（BLD）1+（Ca25）cells/、蛋白质（PRO）1+(0.3)g/L

尿常规提示：潜血阳性、尿蛋白阳性

★血清生化检验结果：总蛋白.0g/L↑、白蛋白27.6g/L↓、球蛋白98.4g/L↑、白球比值0.3↓、尿素氮16.08mmol/L↑、肌酐umol/L↑、尿酸umol/L↑、胱氨酸蛋白酶抑制剂C2.74mg/L↑、视黄醇结合蛋白.9mg/L↑、β2-微球蛋白17.57mg/L↑、补体C1q92mg/L↑。

血清生化检验提示：肾功能损伤，球蛋白明显升高，A/G比值倒置。

外周血红细胞的异常改变，结合实验室其他检测指标，尿蛋白阳性、球蛋白异常升高，肝肾功能指标的异常，我们主动联系到该患者的主治医生，告知患者红细胞的形态特点，我们考虑患者存在血液系统疾病，建议请血液科会诊。

会诊后，该患者于5月8日做了如下检查：

★免疫球蛋白检测：IgG87.90g/L、IgA0.10g/L、IgM0.g/L。

★血清轻链KAPPA、LAMBDA检测：λ轻链mg/dL（参考值-）、κ轻链67.20mg/dL（参考值-）。

★尿轻链KAPPA、LAMBDA检测：λ轻链mg/dL（参考值5.0）、κ轻链1.85mg/dL（参考值1.85mg/dL）。

免疫球蛋白和血清血清/尿轻链KAPPA、LAMBDA检测提示：IgG-λ型

★骨髓细胞学检查：

（一）骨髓片：1.取材，涂片，染色良好。2.增生活跃，G=25.5%，E=2.5%，G/E=10.2:1。3.粒系增生减低。4.红系增生重度减低，成熟红细胞呈缗钱状排列。5.淋巴细胞占7%。6.全片可见巨核细胞26个。血小板散在、易见。7.原始及幼稚浆细胞占60.5%，其胞体大小不一、胞浆量较多、灰蓝、核圆或椭圆、染色质较细致，可见核仁。

（二）血片：1.白细胞总数减低，粒细胞呈核左移，淋巴细胞比例占40%。其中，异型淋巴细胞占5%,2.成熟红细胞呈缗钱状排列。计数50个白细胞未见有核红细胞。3.血小板散在、易见。

检验诊断：原始及浆细胞占60.5%

临床最终诊断：多发性骨髓瘤

胸椎压缩性骨折

案例回顾分析

本病例中，因患者病程处于浆细胞还未释放入外周血时期，仪器散点图并未出现明显异常改变，外周血涂片也证实相符。但此仪器的报警信息和红细胞形态改变的痕迹提示了我们去循踪，触发了我们检验工作者的敏感神经。那么，全血细胞分析仪Sysmex-XN对外周血异常浆细胞的检出情况怎么样呢？下面让我们一起回顾性分析本院已经确诊为多发性骨髓瘤，外周血出现异常浆细胞的案例，其散点图出现异常细胞群并有仪器报警信息的出现AbnLympho，外周血涂片镜检浆细胞比例为20%。

其散点图如下：

Q-Flag界面如图所示：AbnLympho？报警提示有异常淋巴细胞。

XN的WDF通道中，通过荧光染料对核酸及细胞器染色，根据白细胞荧光强度的差异，结合独创的演算法来对各种白细胞进行计数并且分类为中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞以及嗜酸性粒细胞；同时检出幼稚白细胞以及异型淋巴细胞等异常细胞，并进行异常细胞报警。WPC通道中，通过荧光染料进入细胞内，将核酸染色，根据细胞内核酸含量不同，可以检出原始细胞、淋巴细胞系的异常细胞。

所以，Sysmex-XN有着先进和完善的分类技术，我们要习惯并擅于观察散点图，解读报警信息，做到不漏掉异常病例。

多发性骨髓瘤疾病简介

多发性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）是以恶性浆细胞克隆性增殖为特征的疾病，是浆细胞肿瘤的一种类型。其绝大多数从良性的原发性丙种球蛋白病(MG)以每年1%的速度发展至浆细胞白血病。常见临床表现为贫血和相关的血细胞减少、低丙种球蛋白血症、溶骨性骨病、高钙血症和肾功能不全，高粘滞血症，淀粉样变或反复感染（通常简称为“CRAB”症状，即高钙血症、肾功能衰竭、贫血和骨质破坏）。骨髓瘤细胞具有浆细胞形态特征，并能分泌可以通过血清和/或尿固定电泳检测出的免疫球蛋白分子。多发性骨髓瘤的一般检查包括血细胞计数、肾功能和骨髓穿刺或活检后的荧光原位杂交和细胞遗传学，诊断检查包括血清蛋白电泳和免疫固定电泳、血清游离轻链检测、24小时尿蛋白定量。骨的X线检查用来发现骨质疏松、骨质破坏或骨折。核磁共振成像（MRI）比X线检查更敏感，能发现早期骨和髓外病变，并能从正常骨髓中区分出骨髓瘤，有助于量化疾病程度。

骨髓瘤的诊断标准：

1.骨髓单克隆浆细胞≥10%和（或）组织活检证实有髓外浆细胞瘤；

2.任何一个或多个骨髓瘤相关表现由浆细胞增殖性疾病引起的终末器官损伤，特别是：

①高钙血症：血清钙超出正常值上限0.25mmol/L(1mg/dl)或2.75mmol/L(11mg/dl)

②肾功能不全：内生肌酐清除率40ml/min或血清肌酐μmol/L(2mg/dl)

③贫血：血红蛋白低于正常值下线超过20g/L或血红蛋白值g/L

④溶骨性破坏：通过影像学检查（X线、CT、或PET-CT）显示1处或多处溶骨性病变

3.出现以下一种或多种恶性肿瘤生物指标异常：

①骨髓单克隆骨髓浆细胞比例≥60%

②受累/非受累血清游离轻链比值≥

③MRI证实有大于1处的局灶性骨破坏

由于机体内骨髓瘤负荷增加，出现成骨细胞和破骨细胞活动的失衡，破骨细胞活性增强而成骨细胞活性相对受抑制，所以，高达90%的MM在初诊时或在病程中出现骨质破坏，其表现为骨痛、溶骨性病变、弥漫性骨质疏松，大多数难以痊愈，其中，60%以上的患者发生病理性骨折。由于MM患者骨的重塑减少，临床上除影像学检查外，反应骨质破坏的标志物也可用于MM骨病检测。

结束语

多发性骨髓瘤起病缓慢，临床表现复杂多样，发病早期常无典型症状，因此不易被发现，常以非血液系统疾病为首发症状来就诊。例如骨痛和病理性骨折，其中骨痛常见于胸部和腰背部，病理性骨折常见于下胸椎和上腰椎，本病例中患者出现骨折部位正是胸椎。其次，贫血的发生率在骨髓瘤患者中高达70%，随着疾病的进展，几乎所有的骨髓瘤患者最终均出现贫血，与此同时实验室其他指标也相应出现异常。在临床诊疗中，当遇到老年患者出现贫血，总蛋白、球蛋白增高或显著增高，尿蛋白阳性或肾功能损伤，特别是伴随有骨痛、骨质破坏时要警惕多发性骨髓瘤的发生，应及早进行外周血细胞形态、血浆蛋白电泳、免疫固定电泳、轻链定量测定、骨髓细胞学检查等，有助于早期诊断早期治疗。

作为一线检验工作者，当面对大量的常规检测标本，我们一直恪守的理念就是细心、认真对待。不忘初心，按迹循踪，永远坚守着我们检验人不曾改变的初衷---服务于临床，服务于患者！

作者：医院

整理：吕医院

审核：赵医院

参考文献：

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2.MeltonLJ3rd,KyleRA,AchenbachSJ,etal:Fractureriskwithmultiplemyeloma:Apopulation-basedstudy.JBoneMinerRes20:-,.

3.中国医师协会血液科医师分会，中华医学会血液学分会，中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会.中国多发性骨髓瘤诊治指南（年修订）.中华内科杂志，，56（11）：-.

4.InternationalMyelomaWorkingGroup.Criteriafortheclassificationofmonoclonalgammopathies,multiplemyelomaandrelateddisorders:areportoftheInternationalMyelomaWorkingGroup.BrJHaematol.;(5):-.

（感谢