医学进展第2期肾病综合征治疗新进展

肾病综合征治疗新进展

原创：王鸿燊；审校：段绍斌

单位：医院肾内科

肾病综合征多以大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症及高脂血症（三高一低）为基本特征，是临床上的常见疾病。据文献报道，世界范围内，肾活检数据库中肾病综合征的比例平均占40%左右，并且这一比例在亚裔人群中仍在不断升高。根据病因可以将其分为原发性和继发性两大类。原发性肾病综合征的病理类型有微小病变型肾病，系膜增生性肾小球肾炎，系膜毛细血管性肾小球肾炎，膜性肾病，局灶节段性肾小球硬化；继发性的有过敏性紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变性等。

一、肾病综合征的诊断

肾病综合征诊断应符合以下几点基本特征：

1.大量蛋白尿：≥3.5g/d并且尿蛋白/尿肌酐≥3.5（儿童≥40mg/h/m2）

2.低蛋白血症：血浆白蛋白30g/L（儿童≤25g/L）

3.水肿

4.高脂血症

前两项为诊断的必要条件。

二、肾病综合征的临床表现

1.临床症状：肾病综合征的主要症状是水肿。在早期，水肿出现在局部部位，如眼睑；在晚期，泛发性水肿发生在胸腔积液和腹水中。另外，如果患者在三高一低的基础上出现持续性血尿、持续性高血压、

持续性高氮质血症（肾功能不全）、持续性低补体血症中一项或多项者，可诊断为肾炎性肾病综合征。

2.并发症：肾病综合征本身及治疗过程中糖皮质激素的应用可能会导致多种并发症的发生。常见的并发症有感染、血栓和栓塞、急性肾衰竭以及蛋白质和脂肪代谢紊乱。小儿因频繁复发和接受长期大剂量激素也可能出现生长延迟。

三、治疗

肾病综合征病理类型多样，不同病理类型其治疗方法也不同，并且此病病程长，易复发，患者及家属应树立信心，坚持系统而正规的治疗。

1.一般治疗

●休息：患者应注意休息，避免至公共场所和预防感染。病情稳定者应适当活动预防静脉血栓形成。

●饮食：限盐饮食是缓解肾病综合征水肿必不可少的。微小病变肾病综合征的蛋白质摄入量为1.0-1.1g/kg/d，其他肾病综合征为0.8g/kg/d。为了保持氮平衡，建议每天摄入卡路里35kcal/kg/day。患者应保持正常的蛋白质饮食，大约1.5-2g/kg/d。另外，对于肾病综合征患者，推荐低脂饮食治疗血脂异常。低脂饮食是否可改善患者预后尚不明确。

●对症支持治疗：使用恰当的利尿剂消除水肿并使用无肾毒性的抗生素治疗感染。当纠正有效循环血容量不足时，方可加用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。

●心理治疗：据研究，肾病综合征中短期或长期的心理问题发生率已达到30%，及时有效的心理治疗有助于提高患者的生活质量。

2.糖皮质激素治疗

尽管肾病综合征的类型多种多样，但糖皮质激素的治疗都遵循起始剂量足、疗程足够、减药慢、小剂量维持治疗的原则。以微小病变型肾病综合征为例，可选用泼尼松1mg/kg/d开始治疗，8周后根据情况逐渐减量维持，总疗程为12-18个月。不同病理类型起始剂量和维持时间有差异。

在糖皮质激素使用后进行激素治疗效果的评价。根据患者治疗效果，将患者分为以下几种类型：

●激素敏感型：在开始治疗后8-12周内，足够剂量的激素治疗达到缓解。

●激素抵抗型：在开始治疗后1个月，足够剂量的激素治疗未能达到完全缓解或不完全缓解

●激素依赖型：激素治疗不能停止，因为激素减少或停止后重复2次以上出现复发

●频繁复发型：肾病病程中半年内复发≥2次或1年内复发≥3次

●难治型：包括类固醇和免疫抑制剂在内的各种治疗在开始治疗后6个月未能达到完全缓解或不完全缓解

●肾病综合征需要慢性治疗：肾病综合征需用类固醇或免疫抑制剂治疗2年以上

导致患者出现激素耐药和复发的因素很复杂，例如个体差异，机体免疫功能低下而引致的各种感染、病理类型、合并间质肾小管损害、高凝状态、以及伴随用药对激素药代动力学的影响可使激素治疗量相对不足，如利福平等。针对不同的治疗反应类型，可以针对性的对治疗方案进行调整。如频繁复发和激素依赖性肾病的治疗可以进行（1）调整激素的剂量和疗程（2）更换激素制剂（3）加用免疫抑制剂；激素耐药型肾病的治疗可以进行:（1）泼尼松剂量逐渐减量（2）缺乏肾脏病理结果的可采用激素序贯疗法﹢环磷酰胺冲击治疗，六个月后评估治疗效果（3）有肾脏病理结果的根据病理类型制定方案。此处顺便说明肾脏活检的适应症：肾病综合征频繁复发、激素依赖、激素耐药；持续非直立性蛋白尿和/或血尿；

非典型或重症急性肾炎综合征或病程超过3个月；疑为急进性肾炎；原因不明的急、慢性肾功能不全；继发性肾小球疾病；肾小管间质性肾炎；肾移植，鉴别排斥反应、感染或者原发病复发者。禁忌症为：肾脏畸形；急性肾内感染者；肾肿瘤、血管瘤、肾囊肿；出血性疾病或者出血倾向未纠正的；严重高血压或血压控制正常在一周以内者；骨骼畸形；肾盂积水者。

3.免疫抑制剂治疗及新进展

免疫抑制剂主要用于肾病综合征频繁复发，糖皮质激素依赖、耐药或出现严重副作用者的治疗。国内常用的免疫抑制剂有环磷酰胺、环孢素A、他克莫司、霉酚酸酯、利妥昔布、长春新碱、雷公藤多苷片、来氟米特等。对于免疫抑制剂的选择，应考虑免疫抑制剂的副作用（发生频率和性质），治疗的时间、费用、当地的经济水平和诊疗条件并结合个体差异和药物耐受情况由医生、患者及家属共同选择。对于肾脏病理结果明确的患者可根据病理类型选择免疫抑制剂，如微小病变型：首选环磷酰胺；局灶阶段性肾小球硬化型：选择环孢素A或他克莫司；系膜增生性肾小球肾炎:可选择环磷酰胺/环孢素A/他克莫司；膜增生性肾小球肾炎:可选择激素序贯治疗﹢环磷酰胺冲击疗法或环孢素A/他克莫司/霉酚酸酯治疗。肾病综合征治疗过程中，特别注意要避免免疫抑制剂的过度及不恰当使用，以避免药物滥用及严重的不良反应。对有激素禁忌的肾病综合征患者，可试用非激素疗法，如单用他克莫司治疗或他克莫司+雷公藤多苷片+血管紧张素受体拮抗剂等综合治疗或中西医结合治疗。

近几年，随着研究的深入，在免疫抑制剂治疗肾病综合征方向上取得了较大进展，几种新型的免疫抑制剂先后问世。利妥昔单抗属于人鼠嵌合型抗CD20单克隆抗体，由鼠抗CD20单克隆抗体的可变区Fab和人IgG1抗体恒定区Fc片段构成。其人源性区域可以介导正常的宿主效应功能。其可以通过与CD20表面抗原结合，特异性的清除B细胞，使CD20+CD19+的B细胞耗竭，从而减少细胞因子对肾小球通透性的影响，并减少循环抗体的形成和免疫复合物的沉积。目前，利妥昔单抗在肾病综合征特别是特发性膜性肾病和难治性肾病的临床治疗中展现了可靠的治疗效果。但由于其安全性及有效性强于其他免疫抑制剂的证据不够充分，KDIGO指南推荐将利妥昔单抗作为标准免疫治疗无效后的选择。奥法木单抗是新一代的抗CD20单克隆抗体，属于全人源的靶向抗体。其作用机制与利妥昔单抗类似，但具有更强的CD20表面抗原亲和力，在利妥昔单抗抵抗型的患者中，可发挥较好的疗效。阿巴西普抗体是一种细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白免疫球蛋白融合蛋白，作用靶点为CD80（B7-1），可抑制T细胞活化，并抑制B7-1诱导的足细胞的迁移，减少足细胞B7-1导致的蛋白尿，临床试验表明，CD80阳性的难治性局灶节段性肾小球硬化患儿接受阿巴西普抗体治疗后，蛋白尿减少甚至消失，这提示阿巴西普抗体可使相关患儿获益。

另外还有一些新型的免疫抑制剂，如依库丽单抗是全人源化补体C5的单克隆抗体，可与补体C5特异性结合，阻止攻膜复合物的形成。依那西普单抗属于肿瘤坏死因子α的拮抗剂，可拮抗肿瘤坏死因子α，减缓肾功能的下降。这些新型的免疫抑制剂缺乏确切的临床使用报道，仍处于肾病综合征治疗的早期试验阶段。

4.降血脂治疗

高脂血症可加速肾小球疾病的发展，并增加心脑血管疾病的发生率，因此，对于肾病综合征的患者，特别是有高血压及冠心病家族史的患者，推荐使用合适的降脂药物，如他汀类和贝特类药物。

5.抗凝溶栓治疗

肾病综合征的患者由于凝血因子的改变及激素的使用，常处于高凝状态，易发生血栓并可能导致激素用量相对不足，因此，可在血清白蛋白小于20g/L的时候常规使用抗凝剂。可选择的抗凝药物有：

肝素钠：1mg/(kg.d),每天一次，2~4周为一疗程

双嘧达莫：5~10mg/(kg.d)，每天三次，6个月为一疗程

可选择的溶栓药物如尿激酶：3万~6万U/天，1~2周为一疗程

治疗期间应注意观察患者的出血、凝血情况，避免药物过量导致出血。

6.中西医结合治疗

有文献报道称中医药、针灸、穴位注射等联合泼尼松治疗肾病综合征有良好的效果。另外，黄葵胶囊、雷公藤多苷片、六味地黄丸等多类中成药也均在临床或动物试验中取得了一定的疗效，建议在中医肾内科专家指导下进行中西医结合治疗。

四、总结

肾病综合征的预后取决于病理分型，个体差异、治疗反应及并发症等多种因素。对于原发性肾病综合征，要尽早诊断，及时用药，明确类型，评估疗效。对于继发性肾病综合征则要积极治疗原发病，防止肾脏损伤加重。两者均应注意控制并发症，防止其发展为终末期肾病，降低病死率，提高患者的生活质量。而伴随着科技的发展，肾病综合征的治疗药物亟需改善和开发，如提升人体对激素敏感性的药物，更有效但副作用更小的免疫抑制剂，甚至是基于遗传背景研究下的基因靶向药物，来为肾病综合征的治疗带来新希望。

参考文献

1.NishiS,etal.Evidence-basedclinicalpracticeguidelinesfornephroticsyndrome.Clin.Exp.Nephrol.Jun;20(3):-70

2.SelewskiDT,ShanGV,ModyRG,etal.Rituximab(Rituxan)[J].AmJNeuroradiol,,31(7):-．

3.李夏玉,陈江华.难治性肾病综合征的免疫抑制治疗[J].临床肾脏病杂志,,12(3):-

4.TrimarchiH.Abataceptandglomerulardiseases:theopenroadforthesecondsignalasanewtargetissettleddown[J].RecentPatEndocrMetabImmuneDrugDiscov,,9(1):2-14.

5.张茵,银永革.肾病综合征的治疗进展[J].医学综述,,Jan;20(2):-.

扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏

长按







































北京白癜风专科医院哪个好
北京白癜风专科医院哪家好