老年肾病综合征的诊治

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肾病综合征是以血浆白蛋白≤30g/L、24h尿蛋白定量≥3.5g、水肿、血脂升高为主要表现的一组临床综合征，是老年肾小球疾病常见的临床类型。国外资料显示，在老年人所患肾小球疾病中，肾病综合征占全部肾活检患者的12%～61.5%。在大于80岁的老年肾活检患者中，肾病综合征占13.2%～50.7%。国内的临床研究结果显示，老年肾活检患者以肾病综合征为首发表现的占29.94%～66.7%。老年人的肾病综合征由于受到衰老和各种疾病的多种影响，与年轻人相比存在基础疾病多、并发症较多、治疗相对困难等特点。老年肾病综合征患者虽然临床表现相同，但病理类型多样，其预后差异很大。需要临床和病理检查紧密结合、全面分析，才能对治疗作出准确的判断，改善患者的预后。病理类型

老年患者的肾病综合征首先要排除继发性原因。根据国外资料分析，主要的继发性肾病综合征的病理类型为糖尿病肾病、淀粉样变。国内的资料也显示，主要的继发性肾病综合征为淀粉样变和糖尿病肾病，分别占老年肾病综合征肾活检患者的10.66%和1.64%，两者的发病率都明显高于非老年患者。肾脏淀粉样变最常见的原因为免疫球蛋白相关淀粉样变，占所有肾脏淀粉样变患者的85.9%，常继发于浆细胞疾病、多发性骨髓瘤;其次为AA型淀粉样变，约占7.0%，多与类风湿性关节炎、慢性感染性疾病有关;淀粉样蛋白白细胞趋化因子2(Amyloidogenicleukocytechemotacticfactor2，ALECT2)相关的淀粉样变已占到第3位，为2.7%;明确淀粉样物质的主要成分对于确定治疗方案、判断预后以及是否有肾外的沉积都非常重要。

虽然继发性老年肾病综合征患者中糖尿病肾病占有很大比例，但要注意的是并非所有糖尿患者的肾病综合征都是糖尿病肾病造成的。糖尿病可以合并膜性肾病、微小病变等原发性肾病综合征;当存在急性肾衰竭、血尿、糖尿病时间较短、无糖尿病视网膜病变等情况下，非糖尿病肾病的可能性较大。原发性老年肾病综合征病理类型多样，根据国外资料分析，其主要病理类型为膜性肾病和肾小球微小病变、局灶节段性肾小球硬化。国内也报道，膜性肾病是老年肾病综合征最常见的病理类型(56.97%)，其次为微小病变(9.02%)。作为最常见的老年肾小球病变，膜性肾病可以占所有肾病综合征的56.97%。约有10%膜性肾病常常继发于肿瘤性疾病，甚至有报道其中40%～45%的患者在发现肿瘤前先出现肾病综合征的表现。有研究发现，超过60岁的患者肿瘤相关性膜性肾病的发病率是9.4%，超过64岁时发病率为24.7%，常见的肿瘤包括:肠道、肺部、胃、胰腺、肾脏、前列腺、皮肤肿瘤。对于超过65岁，有抽烟史的患者，肺癌是最常见的肿瘤。肿瘤可能是膜性肾病的病因，也可能为免疫抑制剂所诱发，或者两者同时发生。

另外，在老年肾活检组织中会出现球性或者局灶性肾小球硬化，局灶性肾小管萎缩、管腔扩张，有憩室或囊肿形成，同时可见肾间质灶状纤维化及肾小动脉的玻璃样变等病理改变。在进行肾脏病理诊断时应该注意鉴别这些病理改变是衰老相关的退行性改变还是因疾病引起的特征性病变。

临床表现及并发症

临床表现

多以眼睑或下肢水肿起病，卧床较多的患者也可有腰骶部水肿，严重者有胸腔积液、腹腔积液、心包积液。尿检可见蛋白，伴或不伴有红细胞，24h尿蛋白定量≥3.5g;尿蛋白成分可以为选择性也可以为非选择性，AL型淀粉样变患者尿中免疫球蛋白增多，轻链比例倒置，血检查可有副蛋白血症。血白蛋白的降低程度与蛋白尿的量有关，但也不完全平行。其他血浆蛋白成分如免疫球蛋白、补体、凝血、纤溶有关蛋白、结合蛋白也会发生变化。

老年肾病综合征患者常同时合并高血压、糖尿病、脑血管病及冠心病等多种基础疾病，临床上可有其相应表现。

并发症

急性肾功能衰竭

老年人生理功能减退，肾脏调节功能下降，肾间质水肿，肾小管间质损害多见，对容量缺失的耐受性差，出现急性肾衰的可能性较高，若患者病情得不到及时有效的控制可能对其生命安全造成威胁。最常见的并发急性肾衰的病理类型为肾小球局灶节段硬化，其次为微小病变及膜性肾病。另外，血管炎在老年人中的发病率较高，也是易发生急性肾衰的可能原因。发生急性肾衰也是进行肾活检的重要指征。

感染

肾病综合征患者由于免疫球蛋白丢失，白细胞功能下降，容易发生感染。另外，因老年人各个器官存在不同程度的衰老变化，全身免疫反应能力下降，存在感染的高危因素;而激素和免疫抑制剂的应用更进一步抑制了机体的免疫功能，导致了老年肾病综合征患者感染发生率的增加，甚至危及生命。

血栓和栓塞

肾病综合征由于血液浓缩，血黏度增加、红细胞聚集增加，尿蛋白丢失导致凝血因子Ⅴ及凝血因子Ⅷ合成增加，血纤维蛋白溶酶原降低、抗凝血酶Ⅲ降低，高三酰甘油血症，凝血和抗凝血机制的紊乱等原因，易形成血栓。另外，老年人由于生理因素的影响，活动减少，更易于形成血栓。年龄是血栓栓塞的重要危险因素，大部分的血栓栓塞在诊断肾病综合征6个月后发生。最常发生血栓栓塞的病理类型为膜性肾病。需肾活检患者，术前停用阿司匹林等抗凝药，肾穿后需要卧床休息，形成下肢静脉血栓的可能性进一步加大。

其他

肾病综合征患者由于白蛋白流失，食欲下降，肾功能不全、酸中毒、糖皮质激素使用等原因可能会造成蛋白能量消耗(Protein-EnergyWasting，PEW)，使得感染及病死率增加。患者常见有低钙血症，以及微量元素铜、锌、铁等缺乏。老年肾脏的保钠功能明显减退，长期低盐饮食，利尿剂的应用可引起低钠血症、低钾血症。

诊断

临床表现为水肿，24h尿蛋白定量≥3.5g，血白蛋白≤30g/L，诊断并不困难，但老年肾病综合征的诊断应包括病理诊断。老年并不是肾活检的禁忌证，肾活检对于确定老年肾病综合征患者的病理类型，确定治疗方案及预后，明确是否存在继发性因素均有重要意义。虽然老年肾脏病患者的身体情况差，穿刺过程中的反应性及与医生的配合能力下降，肾活检的难度较年轻人大，但若做好充分的术前准备，医生操作熟练、快速、准确，严重并发症的发生率并不高于年轻人。

老年肾病综合征应注意排查继发性因素，尤其是膜性肾病，因与肿瘤相关，临床可常规进行有关肿瘤的影像学筛查和实验室检查，如胸部X线、肿瘤标志物、便潜血、男性前列腺超声或女性卵巢超声。但是，对无明显证据者，不建议进行大范围的肿瘤筛查。要常规进行尿蛋白成分检查，观察尿中蛋白及轻链蛋白(κ、λ)成分比例是否正常。老年人肾病综合征的病理标本除了进行常规光镜检查、免疫荧光及电镜检查之外，还应进行特殊染色。对原因不明的老年肾病综合征患者，肾活检应常规进行免疫荧光的轻链蛋白(κ、λ)染色，对光镜标本行刚果红染色并进行电镜检查以除外淀粉样变性病、轻链沉积病、肿瘤相关性肾病等继发性病变等。

治疗

饮食治疗

因常合并有肠道黏膜水肿、腹水，消化能力较差，注意给予易于消化的食物，以清淡饮食为主。由于血白蛋白降低，患者呈负氮平衡状态，对于无慢性肾衰的肾病综合征蛋白摄入量为1.0～1.5g/(kg·d)，如果已进入慢性肾衰，应适当减少蛋白摄入。高脂血症会促进动脉粥样硬化及冠心病的发生，促进血栓及栓塞形成，对于高血脂患者应给予低脂饮食，脂质应少于总热量的30%。

水肿治疗

对于老年患者减轻水肿的治疗一定要缓慢，大剂量的利尿剂使用可能造成血栓、低血压、蛋白流失增加等风险。多数患者经过补充白蛋白、适度利尿后水肿及浆膜腔积液会有所缓解。对于大量浆膜腔积液患者。如果出现胸闷、憋气、腹胀等症状，可以考虑穿刺抽液治疗。

激素和免疫抑制剂治疗

激素的使用会产生感染、血压升高、骨质疏松、股骨头坏死、消化道溃疡等副反应。免疫抑制可诱发肿瘤、严重肝损害、造血功能障碍以及水电解质紊乱等。因此使用激素和免疫抑制剂时一定要全面评估患者情况，并排除肿瘤。故治疗中应密切监测病情，尽量减少激素和免疫抑制剂的剂量，缩短疗程，避免感染并发症的发生。老年人微小病变对激素敏感，激素用量参考儿童治疗的经验，一般泼尼松起始剂量为0.8～1.0mg/(kg·d)，总量不超过60mg/d，治疗8周后开始缓慢减量。因为成年患者显效比较慢，起始治疗常常需要延长至12周，但老年微小病变的复发较少。对于肾病综合征表现的局灶节段性肾小球硬化患者，单纯激素治疗疗效常有限，且起效较慢，部分和完全缓解率只有15%～40%，成人中位完全缓解时间为3～4个月。对于激素依赖或反复复发的患者，需加用免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺、环孢霉素、他克莫司、吗替麦考酚酯等。利妥昔单抗、阿达木单抗等药物也有用于局灶节段性肾小球硬化治疗的报道。对于膜性肾病，应该根据危险分级采取不同的治疗方案。如24h尿蛋白定量＜4g，肾功能正常，为低危险性，给予RAS阻断剂治疗;如24h尿蛋白定量在4～6g时间超过6个月，且肾功能正常，或24h尿蛋白定量6～8g，即可给予免疫抑制剂联合激素治疗。膜性肾病单用激素治疗效果欠佳，激素联合环磷酰胺为一线用药，如果病情不缓解，可以考虑使用激素联合环孢霉素治疗。环孢霉素一般用于肾功能正常的患者，老年患者基础用药较多，可能会影响环孢霉素等免疫抑制剂的血药浓度，需要注意监测。

并发症的治疗

(1)股骨头坏死是激素引起的严重副反应，严重影响老年患者的生活质量。但由于目前仍没有有效的预防方法，需要早发现、早干预。如果患者出现腹股沟或髋部疼痛，并向大腿放散(或一侧膝痛活动后髋痛)，缓慢地进行性加重，需要考虑股骨头坏死的可能，可以行髋关节核磁进行排查。(2)对于激素导致的骨质疏松，激素导致骨质疏松治疗指南建议对于绝经后女性以及＞50岁的男性，使用激素＞7.5mg/d，FＲAX评价骨量丢失风险为低风险时就要开始进行预防骨质疏松的治疗;老年患者活动减少，骨质脆弱，需要适当的增加体育锻炼，给予维生素D、双膦酸盐等药物治疗，可以减少骨量丢失。(3)激素治疗后有消化道溃疡的可能，可以在激素开始治疗时，尤其是既往有消化道溃疡的患者可预防性使用保护胃黏膜的药物。(4)防治急性肾损伤，关键在于早诊断、早治疗。早诊断就是尽快行肾脏穿刺活检，以明确病因，指导治疗;微小病变、新月体肾炎对激素敏感的类型，尽快给予激素治疗，病情可能迅速缓解，尿量增加，肾功能逐渐回复正常。避免过度利尿，RAS阻断剂的使用，可能能减少急性肾衰的发生。关于是否应透析，大多数患者不需血液透析，但在血肌酐很高、严重水、电解质、酸碱平衡紊乱时，为了支持治疗，使患者安全度过少尿期，透析是有必要的。条件允许应行连续性血液净化治疗，更精确控制容量，保持血流动力学稳定状态。(5)积极防治血栓栓塞:对于肾病综合征的血栓栓塞预防的有效性和安全性尚无大规模前瞻性随机研究。预防治疗既需要有效的预防血栓，又不能增加可能原本不形成血栓患者的出血风险。对于老年患者，更需要全面评估血栓栓塞的风险，如果存在血白蛋白低于20g/L，基础病为狼疮性肾炎、膜性肾病、需要长期卧床者建议给予低分子肝素预防性治疗。有研究认为，他汀类药物能够减少肾病综合征相关的血栓栓塞的风险。立伐沙班、达比加群酯等口服药物抗凝药物可以用于预防手术或房颤患者的血栓形成，但在肾病综合征患者中尚无相关应用研究。一旦血栓已经形成，应给予皮下注射低分子肝素，可以联合华法林，但需要检测国际标准化比值(INＲ)，疗程3～6个月。

降压、降脂治疗

RAS阻断剂具有不依赖降压效果的肾脏保护作用，是慢性肾脏病治疗的一线降压药物。需要注意的是，用药前观察患者是否存在严重的有效循环血量不足，对于伴发动脉粥样硬化、高血压、高血脂、冠心病、糖尿病的患者最好能进行肾动脉超声检查，排除同时存在的肾动脉狭窄，以防止产生或加重急性肾衰。老年肾病综合征应给予积极的降脂治疗，有助于防治心血管基础病，并可能减少血栓的发生。药物选择HMCCoA还原酶抑制剂。

老年肾病综合征有与其年龄相关的临床表现、病理类型，肾活检是老年肾病综合征患者诊断的重要手段;在治疗上，不仅要遵循成熟的规范化方案，也要根据老年患者自身的年龄及身体特点，制定个体化的治疗方案，合理选择激素和免疫抑制剂，诊治及时，措施得当，原发性患者多数仍可获得较好疗效。而糖尿病肾病、淀粉样变等继发性肾病综合征预后较差。

来源：中国实用内科杂志年12月第34卷第12期

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