亿鸣菁人middot临床实践论坛伊布

伊布替尼作为首个BTK抑制剂，在临床试验和真实世界治疗WM中均显示出良好疗效。本文两例患者均合并心血管疾病，病例1合并房颤，予以伊布替尼治疗，疾病稳定，未发生严重出血事件及新发心律失常；病例2合并慢性稳定型心绞痛、高血压，应用RCD方案治疗无反应后予以口服伊布替尼治疗，疾病完全缓解。

美国内布拉斯加大学医学院访问学者中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组委员兼秘书中国临床肿瘤学会抗白血病及抗淋巴瘤联盟青年委员上海市医学会血液学分会青年委员上海市血液内科临床质量控制中心秘书兼评审专家上海市第八批援藏干部人才第三批“组团式”医疗援藏专家曾任西藏自医院血液科主任、中心实验室副主任上海市科技专家库入库专家主持国家自然科学基金及上海市卫健委、教委基金项目累计在国内外期刊发表论文30余篇，其中第一或通讯作者在《柳叶刀血液学》等国际知名期刊发表SCI论文10余篇

病例1

基本情况及现病史

图1.病例1情况介绍

患者，男性，54岁，因“体检发现白细胞升高、脾肿大8月”入院。患者-06-09体检时查血常规：WBC16.42×/L，L10.58×/L；B超示脾脏大小45×mm，包膜完整，内未见明显异常回声。

初诊资料

-08-17入院血常规：WBC15.80↑×/L，L9.40↑×/L，Hbg/L，PLT×/L

血清免疫固定电泳：IgMλ型

血清免疫球蛋白定量：IgM↑mg/dl肝肾功能、电解质未见明显异常

骨髓活检病理：异常成熟淋巴细胞比例增高，考虑小B细胞淋巴瘤

骨髓基因检查:MYD88突变LP,50%

骨髓流式：CD56.0%CD.6%CD.8%(st)CD.3%CD.4%CD79b99.6%CD.6%CD11C5.3%CD.6%CD.6%CD.6%CD.1%CD.6%CD.6%FMC.0%κ0.4%λ98.9%(dim）

PET-CT：脾肿大且代谢增高，脊柱及骨盆不均匀性代谢增高。

B超：脾脏厚度49mm，长径mm；浅表淋巴结未见肿大。

既往史

患有持续性房颤10年余，曾于、年行射频消融术，疗效不佳。

有华法林服用史，就诊时口服华法林3mgQd。

否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病史。

诊断：WM（IWMPSS评分0分，低危组）

治疗方案及疗效：

评估无启动治疗指征，予密切随访，-09至-02每月随访血清IgM，呈进行性增高。

-02入院后进一步评估：

B超发现双侧颈部、左侧锁骨上多发肿大淋巴结。血常规：WBC20.34×/L，L15.16×/L，Hbg/L，PLT×/L

血清免疫球蛋白IgMmg/dl

患者诉有乏力、盗汗，近6月内体重下降4kg。

考虑疾病进展，有启动治疗指征：

降IgM治疗：予以2次血浆置换治疗

原发病治疗：-02-22起口服依布替尼mgqd，同时予以心电监护，请心脏科会诊后，暂无抗凝指征，停用华法林，随访疾病稳定，出现乏力、皮肤瘙痒、胃部不适、结膜下出血等轻度不良反应，未出现严重出血事件。房颤病情稳定，未出现新发室性心律失常。用药6个月后IgM下降至81mg/dl，血红蛋白恢复至g/L，免疫固定电泳转阴，疾病完全缓解。随访至年4月15日未复发。

病例2

基本情况及现病史

图2.病例2情况介绍

患者，男性，60岁，因“发现贫血2年余，3月前晕厥1次”入院。患者于-9行冠脉造影术前检查时发现中度贫血（Hb86g/L），-4患者于走楼梯时出现胸闷不适，双眼黑朦后晕厥2~3分钟，家属掐人中后恢复意识，自诉晕厥前反复鼻出血2月余，否认晕厥时及清醒后头晕头痛，眩晕，四肢乏力，抽搐，大小便失禁，记忆力丧失等不适主诉。医院就诊，查Hb64g/L；INR1.25，TnT正常；头颅CT示脑内少许腔隙缺血灶；心电图示ST段改变，T波改变。

初诊资料

入院血常规：WBC3.40*/L，L1.84*/L，L%54.1%，Hb68g/L，PLT45*/L；

溶血性贫血六项检查阴性；

血清免疫固定电泳：IgMλ型；

血清免疫球蛋白定量：IgMmg/dl；

24小时尿蛋白：mg/24h；

血生化：肝肾功能及电解质正常，LDHIU/L；

血β2-微球蛋白：ng/mL；

骨髓涂片:三系增生低下；见浆样分化或毛刺状突起淋巴细胞。骨髓液流式:CD.7%CD.3%CD.1%CD.5%CD.1%FMC.3%κ0.1%λ99.5%(dim)

骨髓活检病理：造血细胞三系增生低下+，伴淋巴样细胞增生浸润，免疫组化提示为(小)B淋巴细胞淋巴瘤骨髓侵犯。IHC：淋巴细胞CD20+CD5部分+CD23-CD3部分+CD19-CD10-CyclinD1-髓系MPO+红系CDa+EBER-

淋巴结穿刺活检病理:B细胞淋巴瘤，以小细胞形态为主。IHC:肿瘤细胞CD20+CD79α+CD19+CD10-CyclinD1-CD3-CD5-AE1/AE3-滤泡树突网CD23+组织细胞PGM-1+EBER-

外周血基因检测:MYD88LP突变（9.7%）

PET-CT：腹膜后不规则软组织肿块并FDG摄取增高，多部位多发肿大淋巴结并FDG摄取增高，左侧肩胛下肌、右侧臀小肌及双侧竖脊肌等多发FDG摄取增高，弥漫性骨髓腔密度稍增高并FDG对称性增高，脾大。

既往史

-3起劳力性胸闷胸痛，-9冠脉CTA示冠脉轻至中度狭窄，诊断为慢性稳定型心绞痛。

-9-17行冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗，术后口服培达50mgbid、波立维20mgqd抗血小板。

高血压30余年，长期口服缬沙坦。

诊断：WM（IWMPSS评分3分，高危组）

治疗方案及疗效：

评估病情有启动治疗指征。

降IgM治疗：-7行4次血浆置换，血IgM降至mg/dl

原发病治疗：-9至-12行3次RCD方案化疗（美罗华mgd0，CTXmgd1,地塞米松20mgd1），-1-1入院疗效评估考虑RCD疗效欠佳（MR），-2-21起口服伊布替尼mgqd，1月后IgM降至正常范围，评估疾病完全缓解（CR）。培达、波立维按原剂量服用，发生皮肤瘀斑等轻度出血事件，未发生严重出血事件，无新发心律失常。患者因经济原因，服药1月后即停用。停药后病情持续缓解9个月，至-12疾病复发。

专家点评

WM是一种少见的以血清单克隆IgM为主要特征的惰性淋巴细胞肿瘤，目前尚无统一的治疗方案，化疗及伊布替尼均是指南推荐的治疗方案。RCD方案是临床常用的治疗方案，具有良好的疗效，但仍有部分患者对其不够敏感。伊布替尼作为首个口服BTK抑制剂在临床试验和真实世界治疗WM中均显示出良好疗效。但伊布替尼的早期临床试验中报告有出血事件发生，这也引起了领域内专家的重点