狂犬病免疫球蛋白临床应用及再思考

　

摘要

目的：分析狂犬病暴露风险人群狂犬病免疫球白(rabiesimmunoglobulin,RIG)的应用情况，探讨RIG的安全性和影响其应用的相关因素。方法：通过横断面研究调查年4月至11医院第六医学中心就诊的狂犬病暴露者，分析比较注射RIG和拒绝注射RIG两组暴露者的临床特征差异，并通过逐步多元Logistic回归分析，研究影响注射RIG的决定因素。结果：例Ⅲ级暴露者，其中男性例，占47%，女性例，占52.5%，中位年龄29(9~49)岁，注射RIG的有例，未注射的有例，注射RIG时的不良反应包括疼痛(97.6％)、头晕(7.0％)、恶心(6.5％)、胸闷(2.1％)、晕厥(0.3％)。逐步多元Logistic回归分析发现成年人(OR=17.，95%CI:9.~30.)、中老年人(OR=12.，95％CI:6.~24.)、致伤动物是猫(OR=3.，95％CI:2.~4.)、抓伤(OR=7.，95％CI:4.~13.)、伤情轻微(OR=21.，95％CI:11.~40.)的暴露者更倾向于选择不注射RIG。结论：对于狂犬病Ⅲ级暴露人群规范注射RIG是安全有效的，伤情轻、年龄偏大的非犬致伤的暴露者倾向于不注射。狂犬病目前无有效的治疗手段，正确及时的暴露后预防处置(post-exposureprophylaxis，PEP)是阻止狂犬病发病的唯一有效方法。如果没有PEP，估计全世界每年将有万人死于狂犬病[１]。世界卫生组织(WorldHealthOrganization，WHO)将狂犬病暴露的程度分为3个等级，根据不同的暴露级别采取不同的预防措施，对于感染风险最高的Ⅲ级暴露者，除了与Ⅱ级暴露者一样对伤口进行彻底清洗、接种疫苗以外，还应注射狂犬病免疫球蛋白(rabiesimmunoglobulin,RIG)，以阻止病毒进入神经组织从而获得快速保护作用，RIG是PEP的重要步骤之一，正确及时应用RIG是保证PEP有效的重要因素[２]。WHO对PEP中RIG的应用建议也不断更新和改进[３-７]，RIG的应用还存在诸多困难，使用率较低，尤其是在特殊部位注射RIG存在一定的风险和难度[８-９]。本研医院第六医学中心狂犬病Ⅲ级暴露后RIG的应用情况，评估了患者对医生建议注射RIG的依从性，预测了患者拒绝注射RIG的危险因素，为PEP中RIG的合理正确应用提供临床参考。　

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材料与方法

1.1资料来源

整理并统计年4月至11医院第六医学中心急诊科就诊的狂犬病Ⅲ级暴露者的一般信息及临床资料，患者就诊时由接诊医生采取面访调查的形式记录相关信息。纳入信息记录完整并符合RIG注射标准的病例。RIG注射标准:既往无狂犬病疫苗免疫史的Ⅲ级暴露者，以及免疫功能低下的Ⅱ级暴露者[7]。本调查研究方案和知情同意书完全遵循医学伦理原则，无任何损害健康的医学研究干预行为。患者及其法定监护人有完全自主权和知情权，有关患者的医疗信息和隐私将被保密，不会被泄露。

1.2RIG的应用按照狂犬病暴露分级，符合RIG注射标准的病例依据《狂犬病暴露预防处置工作规范(年版)》执行。1.3伤情分级目前尚未制定动物咬伤分级，本研究将患者伤情分3级。轻微:伤口深及皮肤全层，但未穿透皮下浅筋膜层，未形成腔隙，无需放置引流；中度:位于头面部≤0.5cm、其他部位≤1cm的伤口，每个部位伤口数量≤３处，深度超过浅筋膜层，需要放置引流，不伴有重要组织损伤，不需要行清创缝合手术；重度:位于头面部≤0.5cm、其他部位≤1cm的伤口且每个部位伤口数量３处，或位于头面部0.5cm、其他部位1cm的伤口，伤口深度超过浅筋膜层并形成腔隙，需要放置引流或清创缝合手术，或伴有重要组织的损伤或缺损(如骨折、神经、肌腱断裂等)，需要组织修复手术。1.4统计学方法应用SPSS20.0统计软件，本组计量资料不符合正态分布，采用中位数和四分位间距(Median，Ｐ25-Ｐ75)描述。计数资料用例数、百分比表示，两组及多组间计数资料比较采用χ2检验，Ｐ0.05表示组间差别有统计学意义。Logistic回归计算比值比(oddsratio,OR)和95％置信区间(confidenceinterval，CI）

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结果

2.1一般人口学特征和狂犬病暴露特征

符合纳入标准共例，其中男性例(47％)，女性例(52.5％)，中位年龄29(9-49)岁，15岁以下青少年和55岁以上老年例，占48％。注射RIG例(75.2％)，未注射例(24.8％)(详见表１)。致伤动物以犬为主，共例(61.5％)，其他致伤动物中以猫为主，共例(36.5％)，其余包括兔4例、鼠9例，黄鼬1例、浣熊1例、猴3例、蝙蝠8例、旱獭1例、野猪1例，犬伤组注射RIG的比例明显高于其他动物致伤组，差别具有统计学意义(Ｐ＝0.)。暴露方式:咬伤共例(69.1％)、抓伤例(30.9％)，抓伤的暴露者注射RIG比例明显较低(Ｐ0.)。咬伤暴露中包括特殊暴露者、球结膜暴露5例、口腔黏膜暴露8例，其中包括2例给濒死狂犬病患者行口对口人工呼吸形成暴露。受伤部位分组中并没有统计学差异，值得注意的是头面部暴露例中15岁以下青少年共有例，占63.3％，伤情分组中注射RIG人数有明显差异(Ｐ0.)，伤情轻微的分组注射RIG的比例最低(详见表１、表２)。

2.2注射RIG常见不良反应注射RIG的不良反应有疼痛、头晕、恶心、胸闷、晕厥，最常见的是疼痛(详见表３)，占97.6％，其余的不良反应较少见。年龄分组中不良反应各组间出现明显差异，主要集中在19~70岁年龄组(Ｐ0.)，在手、足等肢体末端注射RIG时较在其他部位更易发生不良反应(Ｐ0.)。2.3暴露者注射RIG的影响因素多因素Logistic回归分析以构成狂犬病暴露的患者拒绝注射注射RIG(０=否，１=是)为应变量，以单因素分析中差别具有统计学意义的年龄、伤情、家庭月收入、致伤动物、暴露方式为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示成年人、中老年人、致伤动物是猫、抓伤、伤情轻微的Ⅲ级暴露者更容易选择不注射RIG，是拒绝注射RIG的危险因素(表４)。

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讨论

所有陆地生哺乳动物对狂犬病病毒易感，狂犬病在所有已知传染病中死亡率最高，在没有免疫预防的情况下病死率％[10-11]。狂犬病病毒有广泛的宿主，包括狗、猫、狐狸、狼、浣熊、豺狼、臭鼬、郊狼和蝙蝠等[12]，90％是由于犬传播引起的感染，其他途径感染少见[13-15]。本研究中大部分暴露是犬致伤引起，但也有蝙蝠等野生动物以及在陪护狂犬病患者过程中由于知识缺乏或防护不当造成了暴露，我国属于狂犬病流行国家[７]，凡是符合Ⅲ级暴露的，应建议患者按规范进行PEP，尤其是注射RIG。

研究证实，暴露部位局部浸润注射RIG才是发挥RIG中和病毒作用预防狂犬病发作的关键[16-17]。目前国内主要以狂犬病人免疫球蛋白(humanrabiesimmunoglobulin,RIG)为主，不良反应发生率低，HRIG注射后红肿瘙痒等局部过敏反应的发生率约为0.09％，极少见出现迟发性过敏反应[18]。本研究中未发现有过敏反应发生，不良反应主要表现为疼痛，发生率相对较高，97.6％的患者认为疼痛剧烈难以忍受，尤其是在面部和手、足等肢端注射时，多数患者在注射后观察30min期间疼痛均能缓解。其余不良反应包括头晕、恶心、胸闷,有3例出现短暂意识不清,经平卧吸氧对症治后缓解,考虑为疼痛刺激引起的血管迷走神经反应。因此,临床工作中在头面部及手足注射RIG时应重点

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