ERKNet和ESPN先天性肾病综合征管

年，EuropeanReferenceNetworkforRareKidneyDiseases(ERKNet)和theEuropeanSocietyforPaediatricNephrology(ESPN)建立工作组开始制定先天性肾病综合征指南。年，ERKNet-ESPN工作组发布先天性肾病综合征管理专家共识。本文介绍共识要点。

先天性肾病综合征

宫内或生后3个月内起病

表现为肾病水平蛋白尿和水肿

伴或不伴肾功能不全

～年，平均生存时间7.6月

年之后，肾移植极大改善预后

病因

遗传性：占85%以上，主要为足细胞遗传缺陷

感染性：梅毒、巨细胞病毒、乙肝病毒、弓形虫、风疹等

免疫性疾病：抗NEP抗体相关先天性膜性肾病（母源性抗体所致）

诊断建议

多学科合作

初次评估包括病史、临床、实验室检查、并发症和肾外表现评估

基因检测为一线诊断方法，对每例患儿进行基因检测

为患儿家庭提供遗传咨询

不建议常规肾活检，仅对基因检测未确定的散发性、非综合征性先天性肾病综合征患儿考虑肾活检

治疗原则

表现轻重不一，根据病情采用适合治疗

治疗目标：维持血流动力学稳定、营养管理（水、蛋白质摄入、热卡）、预防并发症（血栓、感染等）、保护所有中心和外周血管以便将来用于透析（避免外周血管置管和不必要的静脉穿刺）

在有条件的专科病房治疗

尽量避免静脉输液，如有必要口服浓缩液体避免加重水肿

建议根据低血容量征象（毛细血管再充盈时间延长、心动过速、低血压、少尿、腹部不适）而非血白蛋白指标输注白蛋白，白蛋白1～4g/kg/d

尽可能避免中心静脉置管，因发生血栓风险高

如必须置管，予以预防性抗凝治疗

利尿剂的应用

在每次白蛋白输注结束后，如无低血容量或低钠血症，建议予以速尿

由于利尿剂可致低血容量和促进血栓形成风险，仅在肾功能正常存在容量负荷过重（外周灌注好，高血压）时用利尿剂

对于严重水肿者，建议速尿0.5～2mg/kg/次静脉注射或口服，每天最多6次（最大量10mg/kg/d）

大剂量速尿（6mg/kg/d）持续应用不超过1周，无尿时需停用

病情稳定者可口服速尿2～5mg/kg/d，联合噻嗪类或保钾利尿剂

需监测容量状态、电解质（低钾血症或低钠血症）、血压和肾功能

如需用保钾利尿剂，建议用阿米洛利而非螺内酯

降蛋白尿治疗

建议对4周龄以上者用ACEI/ARBs

建议从短效药物卡托普利开始应用，3月龄剂量为0.01～0.5mg/kg/次，最大量2mg/kg/d，较大婴儿剂量为0.15～3mg/kg/次，最大量6mg/kg/d

经短效药物治疗有效且病情稳定后改为长效ACEI/ARBs（如雷米普利0.1～0.2mg/kg，每日1次，或坎地沙坦0.2–0.4mg/kg，每日1次）

不建议ACEI和ARBs联用，可增加AKI风险

如对RAAS阻断反应差，可考虑加用前列腺素抑制剂，如吲哚美辛0.2～3mg/kg/d，如2～4周无效，或进展至CKD4~5期，停用

在呕吐、腹泻等情况下，须停用ACEI/ARBs、前列腺素抑制剂及利尿剂，因存在血容量不足和AKI高风险

关于肾切除

不建议常规肾切除

对有严重合并症（如血栓形成或难以维持正常血容量）者考虑肾切除

建议对肾移植前存在持续肾病综合征状态者及WT1突变者行双肾切除

非遗传性先天性肾病综合征的管理

在排除遗传性和继发性病因前不建议使用免疫抑制剂

在排除遗传性和继发性病因，排除弥漫性系膜硬化后可考虑试用免疫抑制剂

对起病时有肾衰竭、一过性蛋白尿或其兄弟姐妹有出生时一过性蛋白尿病史者需考虑抗NEP抗体所致先天性膜性肾病

对感染相关者予以抗感染治疗同时进行基因检测

并发症监测和管理

急性并发症：低血容量、高血容量危象、间歇性高血压、血栓栓塞事件、细菌或病毒感染

慢性并发症：高血压、血脂紊乱、甲状腺功能减低、低镁血症、低钙血症，维生素D缺乏，骨病、生长障碍和慢性肾衰竭

药物不良反应

建议在血栓风险增高（如急性疾病、脱水、中心静脉置管、血小板/ml）或有血栓史时预防性抗凝治疗，预防抗凝药物包括肝素、维生素K拮抗剂和阿司匹林，低分子肝素疗效差

建议在中心静脉置管前输注抗凝血酶III50U/kg

怀疑细菌感染时予以抗生素治疗

对有低IgG伴反复感染或严重感染时考虑输注丙种球蛋白

建议按健康儿童接种计划进行接种

对水痘无免疫力者如暴露水痘，建议在暴露7～10天内输注水痘免疫球蛋白或口服阿昔洛韦5～7天

对感染水痘者予以阿昔洛韦治疗7～10天

营养、生长和代谢

高热卡，kcal/kg/d

蛋白质，4g/kg/d

低盐

6个月龄者，如无营养不良，身高P3，身高增长速度P25，eGFR60ml/min/1.73m2，可用生长激素0.～0.05mg/kg/d

对低密度脂蛋白胆固醇持续4.1mmol/L或3.4mmol/L伴心血管病高风险（如高血压和肥胖）者考虑他汀类药物

肾衰竭管理

建议按儿童肾替代治疗指南进行透析治疗

对移植后出现蛋白尿者，建议考虑抗体介导疾病及去除抗体方案（血浆置换和免疫抑制剂）

本内容由茉莉花根据如下文献整理，仅供参考，不当之处，欢迎指正！

原文献