输血反应的预防诊断和处理上

梁艳蒋杰刘树元刘晞雯邵强译

前言

医院接受的最常见的治疗手段之一，并且存在巨大的风险和成本；因此，医护人员有必要去了解血液制品治疗的相关风险。尽管临床医生对输血的临床疗效的认识在提高，在一些情况下输血的限制也在提高（例如：鼓励临床医生去考虑输血的替代治疗方案，并且在治疗决策上避免了不必要的输血），但输血仍然是某些患者人群治疗中的重要组成部分。输血反应是与血液制品治疗有关的、发生得最频繁的不良事件，发病率高达1/（见表1）。它会导致患者严重的身体不适，并给医保系统带来额外的经济负担。致命性的输血反应虽然很少见，但每输血20万-42万单位就有一例患者死于相关的输血反应。鉴于输血风险的多样性，临床医生应该有可及的有关输血相关不良事件的特点、定义和处理的信息。

综述的设计与方法

在本综述中，我们旨在根据已出版的文章和专家建议，给每一种输血反应的临床状况、以及治疗和预防提供一个概要说明，便于大家参考。在附录中，我们就各种类型输血反应的诊断、治疗和处理原则，以单页格式给出了详细的指导，给大家提供一个更广泛更详尽的说明，便于大家在临床工作中使用。

我们从美国国家医疗安全网（NHSN）输血反应的定义中得出了输血反应的诊断类型。运用Chest分级系统对基于证据的推荐进行分级：1A-2C级（见表2）。由于有关输血反应这一主题许多文章都是没有对照的病例报告、病例系列和回顾性对队列研究，证据质量评分反映着文献的质量。例如，有关儿科人群输血反应的报告就很少。因此，尽管基于循证依据的推荐是目标，但是文中我们讨论的一些临床情况并没有可及的已出版的证据（见图1）。在这样的情况下，我们提供的推荐意见是没有等级的。我们还提供了一些已发布的政府监管报告来引导读者参考额外的内容，这些内容并没有被当作循证推荐意见。不同的资料来源都存在着定义具体输血反应类别的等级；但是，这些反应可能报告得很少，医院因素以及患者原发病的影响。药物剂量，如有提供，也只是在附录中给出。输血反应还可能会产生其它不良事件，例如输血相关性免疫调节或病毒感染，这些并没有常规被当作输血反应来分类，因此，我们没有把它们纳入到本综述中来。同时，有关血浆制品的研究也是排除外的。

输血反应的一般处理

输血反应经常是由执行输注血液制品的护士向医师报告，经常引起患者的生命体征改变或出现新的症状。图2总结了存在输血反应的患者的初始临床评估。依据反应的严重程度不同，对各种反应类型的主要治疗策略有：停止输血并应用等渗盐水来保持静脉通路开放；在必要时启动支持治疗，来解决患者的心脏、呼吸和肾功能问题；还有给予对症治疗。应该对血制品的标签和患者标识进行核查以确认患者接受是预期所约的血制品，出现输血反应时应该报告输血科以便再次检验配血。对于所有的输血反应，无论是何种反应类型，这些一般的程序都应该执行。

变应性及过敏性输血反应

变应性输血反应发生在成分输血期间或输血后4小时之内，最常见于输注血小板时(每输注10万单位血小板就有例变应性输血反应发生)。变应性输血反应的症状由组胺等介质引起，而组胺是由激活的肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放。大多数变应性输血反应是轻微的，表现为皮疹、瘙痒、荨麻疹（风团）和局部充血水肿。最严重的变应性输血反应是全身过敏，以威胁生命的全身反应为特征，通常表现为支气管痉挛、呼吸窘迫和低血压。

在轻度变应性输血反应(仅有皮肤症状)中，应给予H1抗组胺药(如苯海拉明)对症治疗(1A级)。临床经验表明，如果症状缓解，在严密观察下可以再次慢速输注同一单位的血液制品。如果症状复发或者出现局部皮肤以外的其他临床表现，就必须停止输血。

全身过敏反应（发生率为8/10万）需要立即肌肉注射肾上腺素（肾上腺素；1A级）。除了支持措施外，以下二线药物可以考虑使用：H1抗组胺药（如：氯苯那敏，苯海拉明；1C级），支气管扩张剂（β受体激动剂—如：沙丁胺醇溶液；1C级）；静脉给予糖皮质激素(如,氢化可的松或甲基强的松龙;1C级)；和静脉注射H2抗组胺剂(如：雷尼替丁；1C级)。

对于有变应性输血反应病史的患者在再次输血时应密切监测。对于既往有轻度变应性输血反应的患者,还没有证据支持需要对其常规预防性使用抗组胺药或糖皮质激素(2C级)。对中度至重度变应性输血反应的患者，应告知他们这些相关诊断，以备其在未来输血时可提供相关病史。在这些患者中，输血前给予抗组胺药(2C级)，通过去除多余的上清液（离心或洗涤）来最大限度地减少每个单位血浆的容量，或使用储存血小板的添加溶液，从而减少未来输血反应的发生率或降低其严重程度(1C级)。尚没有在输血前使用糖皮质激素的相关研究，但是在临床上已广泛在使用。对既往有变应性输血反应史的患者，排除血清蛋白缺乏（如免疫球蛋白A和结合珠蛋白）和其他过敏原是很有必要的（1C级）。如果缺乏免疫球蛋白A和抗免疫球蛋白A的抗体时，且没有过敏反应史，那么可以利用免疫球蛋白A缺乏或洗涤血液成分的方法；然而，这个支持性证据备受争论。

急性溶血性输血反应

急性溶血性输血反应可以是免疫性或非免疫性的。在输注与患者不相容的抗A、抗B或其他红细胞抗体的红细胞时会出现急性免疫介导的溶血性输血反应。急性免疫性溶血性输血反应通常由于病人的标本采集或输血时的查对失误引起，不相容的血浆输注引起该反应并不常见，常见于血小板输注。在任一情况下,抗原抗体相互作用可以导致血管内或血管外溶血,表现为突发的发热或畏寒(最常见的症状[80%],通常是唯一的症状),疼痛(由肾包膜扩张引起),低血压和呼吸困难。其他体征包括血红蛋白尿或血红蛋白血症、弥漫性血管内凝血、急性肾衰竭、休克及死亡。由于发热或畏寒可能是唯一的早期症状，在病人输血时进行密切观察是非常重要的，一旦发生任何生命体征变化或意想不到的症状时需立即停止输血。医疗单位应制定政策，规定一旦发生生命体征的改变，就应该以疑似输血反应来进行评估。

急性免疫性溶血性输血反应是根据临床表现和血清学不相容征象来诊断的。主要是支持治疗。在出现严重反应时，进行心血管、肾脏、呼吸支持以及对弥散性血管内凝血所导致的出血进行治疗可能是很有必要的。在输注ABO血型不相容的红细胞后，尚没有任何具体干预措施的证据，尽管病例报告强调了红细胞或血浆置换(2C级)、静脉注射免疫球蛋白(2C级)、补体抑制药物(2C级)的使用。该反应的预防依赖于系统的实践和全面的培训，以确保在标本采集和输血过程的关键步骤正确查对患者(1A级)。

急性非免疫性溶血性输血反应发生在其它因素所导致的红细胞溶解时，并非由抗体引起，例如：有配伍禁忌的晶体液（5%右旋糖酐）与红细胞一起输注、血液的储存方法不正确、或使用了失功的或未经验证的给药输血系统。该反应的预防需要密切遵循血液处理和管理的相关政策。

迟发型溶血性或迟发型血清学输血反应

迟发型溶血性输血反应的发生率是1/，但是在镰状细胞性贫血患者中升至11%。有红细胞抗体病史的患者（通过怀孕或输血暴露引起），是处于迟发型溶血性或血清性输血反应风险的人群，在暴露之后，他们的抗体滴度会逐渐降低到运用常规抗体检测方法而不能检测的水平。采用标准实验室技术对红细胞进行追踪观察,发现25%红细胞在初始发育10个月后的中间追踪观察中同种抗体变得无法检测,从而使患者面临发生迟发型输血反应的风险。

迟发型溶血性输血反应的机制和时间进程与血清学反应相似。迟发型溶血性输血反应通常是由于病人在不知情的情况下输注了表达同源抗原的红细胞单位而发生的记忆免疫反应。在输血后重新接触于异质性抗原，可引起红细胞抗体升高持续达24小时至28天,伴随着血红蛋白增值的降低或衰竭、间接胆红素上升或直接抗球蛋白试验(Coombs’试验)阳性反应；随后的实验性洗脱研究测试表明其为同种抗体。迟发型溶血性输血反应最显著的临床表现为酱油色尿或黄疸(45–50%)，其次为发热，胸部、腹部或背部疼痛，呼吸困难，畏寒和高血压。在镰状细胞性贫血的患者中，当只有贫血和黄疸症状，同时这些症状又刚好可以用静脉闭塞这样复杂的危象来解释时，诊断可能会被延误。

回顾性研究表明,住院患者的迟发型血清学输血反应比溶血性输血反应(分别为66%和12%)更常见。两者都有相似的血清学结果,但迟发型血清学反应的患者没有溶血的临床症状或实验室证据。这两种反应最常见的抗体是RH、Kell、Duffy、Kidd、MNS和Diego血型系统。少见的是，不能通过抗体检测筛查试验发现的抗原的同源抗体发生率很低，从而忽视溶血性或血清学输血反应。当有溶血迹象时,再次交叉配血可以对其做出诊断。

大多数迟发型溶血性输血反应的患者不需要治疗，除非需要额外输血以维持合适的血红蛋白浓度。建议交换输注红细胞以去除不相容的红细胞(2C级)或者运用抗CD-20联合甲基强的松龙治疗镰状细胞性贫血患者的迟发型溶血性输血反应(2C级)。

该输血反应的预防应该是建立在敏感的实验室检查、集中的医疗记录和红细胞单位选择之上的，包括患者的红细胞抗体史，且卫生保健系统能进入的中心存储库可以将以前识医院,即使这些抗体不再被检测到,从而确保选择相容的输血单位(1B级)。将来的红细胞抗原匹配可以降低同源免疫,从而降低后续迟发型溶血性输血反应(1A级)的风险。非同源免疫的镰状细胞性贫血或地中海贫血患者至少应接受与RH(D、C、c、E、e)抗原和K抗原相匹配的红细胞；选择更高抗原匹配单位应该是可行的(1A级)。

非溶血性发热反应

非溶血性发热反应比较常见，在输血过程中发生率约为1%（每单位输血发生率1-3%）。非溶血性发热反应常因促炎性细胞因子或者结合力强的抗体与血液制品中抗原相结合。这一反应临床上表现为体温升高1°C或以上，可伴有一过性血压升高，僵直或不适感。输血过程中一旦出现发热，必须立即停止输血，并且密切评估有无感染或溶血的体征。非溶血性发热反应属于排除性诊断，必须在随后的实验室评估中排除其他相关病因，以明确有无溶血（直接抗人球蛋白检测和观测发生溶血的血浆）。对于停止输血或使用退热药物后仍不能改善的患者，并且体温升高2°C或以上，或者出现新的细菌感染的临床体征，医师应当排除脓毒性输血反应，这对于输注血小板的患者尤为重要。如果评估没有发现其他原因（如潜在的发热性疾病、溶血检测阴性），就可以确立非溶血性发热反应的诊断。使用退热药物以及哌替啶（度冷丁）可能是合适的，尽管没有研究证实它们的有效性。

减少库存血中的白细胞能够预防非溶血性发热反应（1A级）。输血前使用退热药物对大多数患者来说并不能减少这一反应的发生，应当避免这一做法（1A级）。然而，对于那些由其他原因引起的持续发热的患者，根据我们的经验，输血前使用退热药物能使输血顺利完成。使用血小板添加液可使这一反应的发生率从0.5%下降至0.17%（1B级）。

超溶血性输血反应

虽然这一反应的发生率很低，却是致命性的溶血反应，通常发生在患有血红蛋白疾病的患者身上（镰状红细胞病患者输血时发生率1%至19%），在其他疾病患者身上也可见到。如果患者在输血后血红蛋白浓度低于输血前，就应怀疑发生了过度溶血反应。证据包括直接胆红素和乳酸脱氢酶升高，结合珠蛋白浓度下降。发生溶血时绝对网织红细胞计数下降（从基线浓度下降），而恢复时网织红细胞计数上升，这是最常见的结果。过度溶血输血反应可以急性发生，也可以延迟发生。急性发生通常在输注红细胞7天内发生。输血后采集样本血清学检测可能不会发现新的或额外的红细胞同种抗体，直接抗人球蛋白试验可能也是阴性的；而且，输注抗原交叉相容性血液制品也不能预防这一反应。延迟发生的过度溶血反应通常在输注红细胞7天以后，直接抗人球蛋白试验呈现阳性，并且在输血后采集的样本中可见红细胞同种抗体。诊断急性过度溶血输血反应仍面临挑战，需要更多指标的支持。

对于轻症患者，避免继续输血可能是推荐的措施，因为这会加剧溶血。然而，如果患者表现为快速溶血和严重贫血时，输血仍是必要的。在这种情况下，建议静注免疫球蛋白和皮质类固醇（如甲基强的松龙）（2C级）。对于严重病例，静注免疫球蛋白时要考虑到相关的风险，如肾毒性、影响血清学检测、以及血栓栓塞事件等（2C级）。在严重病例，利妥昔单抗和血浆置换可能是成功的治疗措施（2C级）。目前并不推荐红细胞生成素和依库丽单抗，因为并没有足够的证据显示出有效性。须告之这些患者他们的诊断以及再次输血的相关风险。

（未完，下半部分待续，敬请继续







































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